Vaaratapahtumajärjestelmä osana johtamista
Matikainen, Laura (2023)
Matikainen, Laura
2023
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202302031995
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202302031995
Tiivistelmä
Opinnäytetyö käsittelee terveydenhuollon vaaratapahtumajärjestelmää osana johtamista ja sitä, millaiset tekijät vaikuttavat vaaratapahtumajärjestelmän käyttöön. Vaaratapahtumajärjestelmä on osa potilasturvallisuutta sekä organisaation laadunhallintajärjestelmää. Opinnäytetyön aihe on lähtöisin Lappeenrannan Työterveys Oy:n laadunhallintajärjestelmän kehittämistarpeesta. Tämän kuvailevan kirjallisuuskatsauksen aineisto ja tulokset toimivat pohjana Lappeenrannan Työterveyden vaaratapahtumajärjestelmän kehittämiselle.
Opinnäytetyö on kuvaileva kirjallisuuskatsaus, joka toteutettiin laadullisena tutkimuksena. Opinnäytetyön aineisto rajattiin 19 suomen- ja englanninkieliseen lähteeseen vuosilta 2012–2022. Kerätty aineisto analysoitiin ja menetelmänä käytettiin teemoittelua, jonka jälkeen tehtiin johtopäätökset.
Vaaratapahtumille altistavia tekijöitä on lukuisia tilojen siisteydestä ja toimivuudesta aina monitulkintaisiin ohjeisiin ja henkilöstön voimavaroihin. Vaaratapahtumien vähentämisessä ja potilasturvallisuuden lisäämisessä johtaminen on kaiken toiminnan alku. Johdon tuki ja sitoutuminen potilasturvallisuuden parantamiseen sekä vaaratapahtumajärjestelmän aktiiviseen käyttöön on tärkeää. Potilasturvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumajärjestelmän aktiivinen käyttö tarvitsee avoimen ja hyväksyvän työilmapiirin, jossa työkulttuuriin kuuluu säännöllisesti käydä vaaratapahtumat läpi yhdessä henkilöstön kanssa. Potilaiden ja omaisten huomiot potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista tulisi saada paremmin esiin.
Jatkotutkimusaiheet: Potilaan osallistamisen tukeminen vaaratapahtumien ennaltaehkäisijänä. Riskien arviointi ja vaaratapahtumajärjestelmä yhdessä nostamassa potilasturvallisuutta. The subject of the thesis is the patient safety incident system of health care as part of management, and the type of factors which affect the use of the patient safety incident system. The patient safety incident system is a part of patient safety and the quality management system of the organisation. The subject of the thesis sprang from the need to develop the quality management system of Lappeenrannan Työterveys Oy (Lappeenranta Occupational Health). The material and results of this descriptive literary review form the basis for the development of the patient safety system of Lappeenrannan Työterveys.
The thesis is a descriptive literary review, carried out as a qualitative study. The material for the thesis was limited to 19 Finnish and English language sources from the period 2012 to 2022.The collected material was analysed, and theming was used as a method, after which conclusions were drawn.
There are many factors which bring about potential risks for patient safety incidents, from the cleanliness and functionality of the premises all the way to ambiguous instructions and staff resources. Management is the starting point for all efforts to reduce patient safety incidents and improve patient safety. It is important that the managerial staff support and commit to the improvement of patient safety and use the patient safety incident system actively. The development of patient safety and the active use of the patient safety incident system require an open and accepting attitude at the workplace. The work culture must involve going through patient safety incidents with the staff on a regular basis. Observations made by the patients and their family members about patient safety and safety incidents should be emphasised.
Themes for further study: Supporting patient involvement in the prevention of patient safety incidents. Risk assessment and patient safety incident system in jointly improving patient safety.
Opinnäytetyö on kuvaileva kirjallisuuskatsaus, joka toteutettiin laadullisena tutkimuksena. Opinnäytetyön aineisto rajattiin 19 suomen- ja englanninkieliseen lähteeseen vuosilta 2012–2022. Kerätty aineisto analysoitiin ja menetelmänä käytettiin teemoittelua, jonka jälkeen tehtiin johtopäätökset.
Vaaratapahtumille altistavia tekijöitä on lukuisia tilojen siisteydestä ja toimivuudesta aina monitulkintaisiin ohjeisiin ja henkilöstön voimavaroihin. Vaaratapahtumien vähentämisessä ja potilasturvallisuuden lisäämisessä johtaminen on kaiken toiminnan alku. Johdon tuki ja sitoutuminen potilasturvallisuuden parantamiseen sekä vaaratapahtumajärjestelmän aktiiviseen käyttöön on tärkeää. Potilasturvallisuuden kehittäminen ja vaaratapahtumajärjestelmän aktiivinen käyttö tarvitsee avoimen ja hyväksyvän työilmapiirin, jossa työkulttuuriin kuuluu säännöllisesti käydä vaaratapahtumat läpi yhdessä henkilöstön kanssa. Potilaiden ja omaisten huomiot potilasturvallisuudesta ja vaaratapahtumista tulisi saada paremmin esiin.
Jatkotutkimusaiheet: Potilaan osallistamisen tukeminen vaaratapahtumien ennaltaehkäisijänä. Riskien arviointi ja vaaratapahtumajärjestelmä yhdessä nostamassa potilasturvallisuutta.
The thesis is a descriptive literary review, carried out as a qualitative study. The material for the thesis was limited to 19 Finnish and English language sources from the period 2012 to 2022.The collected material was analysed, and theming was used as a method, after which conclusions were drawn.
There are many factors which bring about potential risks for patient safety incidents, from the cleanliness and functionality of the premises all the way to ambiguous instructions and staff resources. Management is the starting point for all efforts to reduce patient safety incidents and improve patient safety. It is important that the managerial staff support and commit to the improvement of patient safety and use the patient safety incident system actively. The development of patient safety and the active use of the patient safety incident system require an open and accepting attitude at the workplace. The work culture must involve going through patient safety incidents with the staff on a regular basis. Observations made by the patients and their family members about patient safety and safety incidents should be emphasised.
Themes for further study: Supporting patient involvement in the prevention of patient safety incidents. Risk assessment and patient safety incident system in jointly improving patient safety.