Kirjaaminen ja hoidon jatkuvuus
Myrskyranta, Hannele (2014)
Myrskyranta, Hannele
Tampereen ammattikorkeakoulu
2014
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201404305508
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201404305508
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata tietyn sairaalan sähköisen potilastietojärjestelmän kirjaamisen nykytilaa hoidon jatkuvuuden näkökulmasta. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuoda näkyväksi hoitotyön kirjaamisen nykytila sekä mahdolliset kehittämishaasteet.
Opinnäytetyössä käytettiin laadullista eli kvalitatiivista tutkimusmenetelmää. Aineiston teoriaosuus kerättiin kirjallisuudesta. Aineisto kerättiin tietyn sairaalan sähköisestä potilastietojärjestelmästä. Aineistoa tarkasteltiin 1.11.2013–1.1.2014 väliseltä ajalta tietyistä potilasasiakirjoista, ja kartoitettiin teorian ilmenemistä käytännössä kirjaamisteksteissä. Opinnäytetyössä käytettiin sisällönanalyysiä, joka tehtiin teorialähtöisesti eli deduktiivisesti. Aineiston analyysin luokittelu perustui kirjaamisen kriteereihin, jotka määriteltiin ja kuvattiin.
Opinnäytetyön tulokset ovat samansuuntaisia kuin aiemmat tutkimukset. Potilaille tehtiin hoitosuunnitelmia sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelmia, joissa oli kirjauksia avun tarpeesta ja hoidon tavoitteista. Potilaan näkemys suunnitelmien teossa jäi puutteelliseksi tai sitä ei kirjattu. Moniammatilliset väliarviot, erilaiset testit sekä loppuarviot edellisestä hoitopaikasta sisälsivät arvokasta tietoa potilaasta. Lääkehoitoa kirjattiin monella eri tavalla. Lääkehoidon vaikuttavuus oli sekä potilaan että hoitajan näkökulmasta heikosti kirjattu. Kirjaamisen komponentteja käytettiin pääasiassa hyvin. Hoitajat kirjasivat potilaslähtöisesti sekä tekemistä kuvailevasti. Osalta potilaista puuttui vuorokohtaisia kirjauksia. Kirjaamista tehtiin reaaliajassa sekä viiveellä. Hoidon jatkuvuuden tarve-otsikkoa käytettiin pääasiassa erilaisten hoitoaikojen, niihin liittyvien ohjeiden sekä omaisten kanssa käytyjen keskustelujen kirjaamiseen.
Kehittämisehdotuksena opinnäytetyöstä nousevat kirjaamisen kehittäminen potilaan näkökulmasta sekä lääkehoidon vaikuttavuuden kirjaaminen potilaan ja hoitajan näkökulmasta. Kehittämisehdotuksena nousevat myös sopivan kipumittarin etsiminen ja käyttöön ottaminen. Suomessa on korkea kirjaamisen taso, mutta koulutusta tarvitaan lisää potilaslähtöisyyden sekä rakenteisen kirjaamisen mahdollisuuksien hyödyntämiseen.
Opinnäytetyössä käytettiin laadullista eli kvalitatiivista tutkimusmenetelmää. Aineiston teoriaosuus kerättiin kirjallisuudesta. Aineisto kerättiin tietyn sairaalan sähköisestä potilastietojärjestelmästä. Aineistoa tarkasteltiin 1.11.2013–1.1.2014 väliseltä ajalta tietyistä potilasasiakirjoista, ja kartoitettiin teorian ilmenemistä käytännössä kirjaamisteksteissä. Opinnäytetyössä käytettiin sisällönanalyysiä, joka tehtiin teorialähtöisesti eli deduktiivisesti. Aineiston analyysin luokittelu perustui kirjaamisen kriteereihin, jotka määriteltiin ja kuvattiin.
Opinnäytetyön tulokset ovat samansuuntaisia kuin aiemmat tutkimukset. Potilaille tehtiin hoitosuunnitelmia sekä hoito- ja kuntoutussuunnitelmia, joissa oli kirjauksia avun tarpeesta ja hoidon tavoitteista. Potilaan näkemys suunnitelmien teossa jäi puutteelliseksi tai sitä ei kirjattu. Moniammatilliset väliarviot, erilaiset testit sekä loppuarviot edellisestä hoitopaikasta sisälsivät arvokasta tietoa potilaasta. Lääkehoitoa kirjattiin monella eri tavalla. Lääkehoidon vaikuttavuus oli sekä potilaan että hoitajan näkökulmasta heikosti kirjattu. Kirjaamisen komponentteja käytettiin pääasiassa hyvin. Hoitajat kirjasivat potilaslähtöisesti sekä tekemistä kuvailevasti. Osalta potilaista puuttui vuorokohtaisia kirjauksia. Kirjaamista tehtiin reaaliajassa sekä viiveellä. Hoidon jatkuvuuden tarve-otsikkoa käytettiin pääasiassa erilaisten hoitoaikojen, niihin liittyvien ohjeiden sekä omaisten kanssa käytyjen keskustelujen kirjaamiseen.
Kehittämisehdotuksena opinnäytetyöstä nousevat kirjaamisen kehittäminen potilaan näkökulmasta sekä lääkehoidon vaikuttavuuden kirjaaminen potilaan ja hoitajan näkökulmasta. Kehittämisehdotuksena nousevat myös sopivan kipumittarin etsiminen ja käyttöön ottaminen. Suomessa on korkea kirjaamisen taso, mutta koulutusta tarvitaan lisää potilaslähtöisyyden sekä rakenteisen kirjaamisen mahdollisuuksien hyödyntämiseen.