Raskausaika rasittaa keuhkoja ‒ mitä kätilön olisi hyvä tietää keuhkosairauksista?

Jopa yli kaksi kolmasosaa raskaana olevista kokee hengenahdistusta raskausaikana. Usein hengenahdistus on raskauteen liittyvää fysiologista hengenahdistusta, mutta joskus oireiden taustalla ovat erilaiset akuutit ja krooniset keuhkosairaudet. Raskaus ja keuhkosairaudet vaikuttavat toisiinsa puolin ja toisin, mikä asettaa kätilölle erityisiä osaamisvaatimuksia raskaana olevan hoitamiselle ja kätilötyölle. Tämän vuoksi kätilön olisi hyvä tietää yleisimmistä raskauden aikana esiintyvistä keuhkosairauksista, kuten astmasta, keuhkokuumeesta ja keuhkoemboliasta sairauksien taustat, oireet ja hoitomuodot.

KUVA: Blue Planet Studio/Shutterstock.com

Astma raskauden aikana ja sen hoito

Astma on krooninen keuhkosairaus, jonka taustalla on keuhkoputkiston limakalvotulehdus ja lisääntynyt keuhkoputkien supistumisherkkyys. Limakalvotulehduksen vuoksi astma oireilee muun muassa yskänä ja limanerityksenä, kun taas keuhkoputkien supistuminen aiheuttaa hengenahdistusta ja hengityksen vinkumista. Astman oireille tyypillistä on kohtausmaisuus ja vuorokausivaihtelu. Käypä hoito. 2012. Astma. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.kaypahoito.fi/hoi06030

Astma on yleisin krooninen sairaus raskaana olevilla naisilla ja astmaa sairastaa arviolta 6‒12 % odottavista äideistä Mehta, N., Chen, K., Hardy, E. & Powrie, R. 2015. Respiratory disease in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (7), 598‒611.. Astman hoidossa raskaudenaikana pyritään samaan kuin muillakin astmaatikoilla. Tärkeintä on saavuttaa hyvä hoitotasapaino eli oireettomuus ja mahdollisimman normaali keuhkojen toiminta sekä ehkäistä pahenemisvaiheiden ja astmakohtausten esiintymistä. Käypä hoito. 2012. Astma. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.kaypahoito.fi/hoi06030 Stone, S. & Nelson-Piercy, C. 2012. Respiratory disease in pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 22 (10), 290‒298.

Jos astma on hyvässä hoitotasapainossa, raskauteen liittyvät riskit ovat käytännössä samat kuin terveellä odottajalla. Huonossa hoitotasapainossa oleva astma voi puolestaan vaikuttaa sekä äidin että sikiön terveyteen. Stone, S. & Nelson-Piercy, C. 2012. Respiratory disease in pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 22 (10), 290‒298. Sikiölle aiheutuviin riskeihin lukeutuvat ennenaikainen synnytys, sikiön kasvun hidastuminen, vastasyntyneen pienipainoisuus ja jopa sikiökuolema. Äidillä puolestaan lisääntyvät riskit sairastua pre-eklampsiaan eli raskausmyrkytykseen ja raskausdiabetekseen, lisäksi sektion todennäköisyys kasvaa. Stone, S. & Nelson-Piercy, C. 2012. Respiratory disease in pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 22 (10), 290‒298. McLaughlin, K., Foureur, M., Jensen, M. & Murphy, V. 2018. Review and appraisal of guidelines for the management of asthma during pregnancy. Women and Birth 31 (6), 349‒357. Araujo, G., Leite, D., Rizzo, J. & Sarinho, E. 2016. Asthma in pregnancy: association between the Asthma Control Test and the Global Initiative for Asthma classification and comparisons with spirometry. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 203, 25‒29. Gluck, J. & Gluck, P. 2005. Asthma controller therapy during pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology 192 (2), 369‒380.

Astman lääkehoito perustuu säännöllisesti käytettäviin inhaloitaviin eli hengitettäviin kortisoneihin sekä tarvittaessa käytettäviin avaaviin beeta2-agonisteihin. Inhaloitavien kortisonien tarkoituksena on hoitaa keuhkoputkien limakalvojen tulehdusta. Inhaloitavia kortisoneja ovat beklometasoni ja budesonidi. Tarvittaessa käytettävien avaavien lääkkeiden tarkoituksena on puolestaan lievittää keuhkoputkien supistumista. Avaavia beeta2-agonisteja ovat salbutamoli ja terbutaliini. Näitä lääkkeitä voidaan käyttää turvallisesti myös raskauden ja imetyksen aikana. Lääkehoidon osalta on tärkeää muistaa, että astman huono hoitotasapaino aiheuttaa raskaudelle ja sikiölle suuremman riskin kuin astmalääkkeiden käyttö. Astman pahenemisvaiheisiin liittyy myös sikiön hypoksemian eli veren vähähappisuuden vaara, minkä vuoksi pahenemisvaiheiden ja astmakohtausten riittävän tehokas hoito on tärkeää. Käypä hoito. 2012. Astma. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.kaypahoito.fi/hoi06030

Raskausaikana noin kolmanneksella odottajista astmaoireet vaikeutuvat, kolmanneksella oireet helpottavat ja kolmanneksella oireet pysyvät ennallaan McLaughlin, K., Foureur, M., Jensen, M. & Murphy, V. 2018. Review and appraisal of guidelines for the management of asthma during pregnancy. Women and Birth 31 (6), 349‒357.. Astman hoitotasapainon heikkenemisen yleisin syy raskaana olevilla on lääkityksen vähentäminen tai lopettaminen kokonaan Mehta, N., Chen, K., Hardy, E. & Powrie, R. 2015. Respiratory disease in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (7), 598‒611.. Odottavat äidit jatkavat todennäköisemmin astmalääkityksen käyttöä raskauden aikana, jos heitä kannustetaan siihen ja lääkehoidon turvallisuutta korostetaan Stone, S. & Nelson-Piercy, C. 2012. Respiratory disease in pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 22 (10), 290‒298. McLaughlin, K., Foureur, M., Jensen, M. & Murphy, V. 2018. Review and appraisal of guidelines for the management of asthma during pregnancy. Women and Birth 31 (6), 349‒357. Araujo, G., Leite, D., Rizzo, J. & Sarinho, E. 2016. Asthma in pregnancy: association between the Asthma Control Test and the Global Initiative for Asthma classification and comparisons with spirometry. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 203, 25‒29..

Astmaan sairastumiseen liittyy perinnöllinen alttius. Tutkimusten mukaan imetys vähentää lapsen riskiä sairastua astmaan, minkä vuoksi äitiä tulisi kannustaa imetykseen. Stone, S. & Nelson-Piercy, C. 2012. Respiratory disease in pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 22 (10), 290‒298.

Mitä kätilön tulisi tietää astmasta?

• Hyvässä hoitotasapainossa oleva astma ei lisää raskauteen liittyviä riskejä. Jos astman hoitotasapaino on huono, tulisi raskaana oleva ohjata erikoissairaanhoidon piiriin. 
• Lääkehoidon jatkaminen raskausaikana on tärkeää. 
• Imetykseen kannattaa kannustaa, koska imetys pienentää lapsen riskiä sairastua astmaan.

Keuhkokuume raskauden aikana ja sen hoito

Keuhkokuumeella tarkoitetaan keuhkojen kudosten tulehdustilaa. Keuhkokuumetta aiheuttavat bakteerit ja virukset. Yleisimpiä taudinaiheuttajia bakteereista ovat pneumokokki ja mykoplasma, viruksista influenssavirus. Lumio, J. & Jalanko, H. 2018. Keuhkokuume (pneumonia) aikuisilla. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00273

Raskaana olevilla keuhkokuume on yleisin kuolemaan johtava ei-obstetrinen eli raskauteen liittymätön infektio Mehta, N., Chen, K., Hardy, E. & Powrie, R. 2015. Respiratory disease in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (7), 598‒611.. Raskaudenaikaiseen keuhkokuumeeseen liittyy kohonnut riski hengitysvajaukseen ja keuhkokuumeen kuolleisuus onkin korkeampi raskaana olevilla kuin muulla väestöllä Stone, S. & Nelson-Piercy, C. 2012. Respiratory disease in pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 22 (10), 290‒298.. Raskauteen liittyy niin anatomisia, fysiologisia kuin immunologisiakin muutoksia, jotka altistavat raskaana olevan keuhkoinfektioille ja pahentavat niiden oireita. Tällaisia muutoksia ovat esimerkiksi pallean nouseminen ja rintakehän vähentynyt joustavuus, lisääntynyt hapenkulutus ja heikentynyt soluvälitteinen puolustus. Mehta, N., Chen, K., Hardy, E. & Powrie, R. 2015. Respiratory disease in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (7), 598‒611. He, Y., Li, M., Mai, C., Chen, L., Zhang, X., Zhou, J., Yang, Z., Ni, J., Chen, Y., Cai, M., Qi, Q. & Y, Z. 2019. Anemia and Low Albumin Levels Are Associated with Severe Community-Acquired Pneumonia in Pregnancy: A Case-Control Study. Tohoku J. Exp. Med. 248 (4), 297‒305. Tang, P., Wang, J. & Song, Y. 2018. Characteristics and pregnancy outcomes of patients with severe pneumonia complicating pregnancy: a retrospective study of 12 cases and a literature review. BMC Pregnancy and Childbirth 18 (1), 434‒439. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2018. Raskaana olevien rokotukset. Hakupäivä 2.9.2019. https://thl.fi/fi/web/rokottaminen/eri-ryhmien-rokotukset/raskaana-olevien-rokotukset

Keuhkokuume oireilee kuumeiluna, hengenahdistuksena, yskänä, erilaisina kipuina, väsymyksenä ja yleisenä sairauden tunteena. Keuhkokuume voidaan diagnosoida keuhkojen röntgenkuvalla. Lumio, J. & Jalanko, H. 2018. Keuhkokuume (pneumonia) aikuisilla. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00273 Jos raskaana olevalla epäillään keuhkokuumetta, tulisi myös silloin ottaa keuhkokuva. Sikiön saama säteilyaltistus jää kuvauksessa vähäiseksi ja sitä voidaan vähentää edelleen suojaamalla vatsa lyijyesiliinalla. Stone, S. & Nelson-Piercy, C. 2012. Respiratory disease in pregnancy. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine 22 (10), 290‒298.

Keuhkokuumetta hoidetaan antibiooteilla, joita otetaan joko suun kautta tai annetaan suonensisäisesti Lumio, J. & Jalanko, H. 2018. Keuhkokuume (pneumonia) aikuisilla. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00273. Suomessa turvallisiksi antibiooteiksi raskauden ja imetyksen aikana katsotaan penisilliinijohdokset (keuhkokuumeen hoidossa esimerkiksi amoksisilliini) ja kefalosporiinit (esimerkiksi kefaleksiini ja kefuroksiimi) Malm, H., Vähäkangas, K., Enkovaara, A. & Pelkonen, O. 2008. Lääkkeet raskauden ja imetyksen aikana. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.fimea.fi/documents/160140/753095/17161_raskaus2r.pdf.

Mainitsemisen arvoinen on myös influenssan ja keuhkokuumeen välinen yhteys. Influenssa voi johtaa keuhkokuumeeseen sairastumiseen. Keuhkokuumeen aiheuttaa tällöin joko influenssavirus itsessään tai vaihtoehtoisesti influenssan sairastaminen altistaa influenssan jälkeiselle sekundaariselle eli toissijaiselle bakteeri-infektiolle. Mehta, N., Chen, K., Hardy, E. & Powrie, R. 2015. Respiratory disease in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (7), 598‒611. Raskaana olevat ovatkin Suomessa oikeutettuja ilmaiseen influenssarokotteeseen ja sen ottamista suositellaan raskauden vaiheesta riippumatta. Influenssarokote tarjoaa suojaa myös vastasyntyneelle. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. 2018. Raskaana olevien rokotukset. Hakupäivä 2.9.2019. https://thl.fi/fi/web/rokottaminen/eri-ryhmien-rokotukset/raskaana-olevien-rokotukset

Mitä kätilön tulisi tietää keuhkokuumeesta?

• Raskauden aiheuttamat muutokset altistavat naisen keuhkoinfektioille raskausaikana ja vaikeuttavat oireita.
• Raskaudenaikaiseen keuhkokuumeeseen liittyy kohonnut hengitysvajauksen riski ja kuolleisuus on korkeampi raskaana olevilla kuin muulla väestöllä.
• Influenssarokotetta suositellaan raskaana oleville kaikissa raskauden vaiheissa. 

Keuhkoembolia raskauden aikana ja sen hoito

Keuhkoembolia on yleinen keuhkoverenkierron häiriö. Se syntyy verihyytymän tukkiessa keuhkovaltimon, jolloin verenvirtaus tukkeutuneen keuhkovaltimon alueella heikkenee tai estyy kokonaan johtaen keuhkojen huonontuneeseen hapenvaihtokykyyn. Harjola, V-P. 2016. Keuhkoembolia. [Vaatii käyttäjätunnuksen.] Hakupäivä 2.9.2019. http://www.terveysportti.fi.ezp.oamk.fi:2048/dtk/ltk/koti?p_artikkeli=ykt00150&p_haku=keuhkokeuhkok Suurin osa keuhkoembolioista (yli 70 %) johtuu jalkojen alueen syvästä laskimotukoksesta Ahonen, O., Blek-Vehkaluoto, M., Ekola, S., Partamies, S., Sulosaari, V. & Uski-Tallqvist, T. 2016. Kliininen hoitotyö. Helsinki: Sanoma Pro Oy.. Tällöin syvän laskimotukoksen hyytymä tai siitä irronnut osa kulkeutuu keuhkoverenkiertoon aiheuttaen keuhkovaltimon tulppautumisen Kettunen, R. 2016. Laskimotukos. [Vaatii käyttäjätunnuksen.] Hakupäivä 2.9.2019. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00039.

Raskaus ja lapsivuodeaika kuuluvat syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riskitekijöihin. Raskaudenaikaiset muutokset naisen kehossa altistavat verisuonitukoksille ja niiden esiintyvyys onkin 10-kertainen ei-raskaana olevaan väestöön nähden. Raskauden verisuonitukoksille altistavat vaikutukset perustuvat kolmeen tekijään: laskimoiden verenkierron heikkenemiseen, veren hyytymistaipumuksen lisääntymiseen ja verisuonivaurioihin. Keuhkoembolia on yleisin syy äitikuolemille sekä Suomessa että muissa teollisuusmaissa. Simcox, L., Ormesher, L., Tower, C. & Greer, I. 2015. Pulmonary thrombo-embolism in pregnancy: diagnosis and management. Breathe 11 (4), 282‒289.

Keuhkoembolia oireilee yleisimmin hengenahdistuksena, joka voi alkaa joko vähitellen tai äkillisesti. Lisäksi voi ilmetä yskää, veriysköksiä, rintakipua, suorituskyvyn heikkenemistä, pyörtymistä ja kuumeilua. Syketaajuus ja hengitysfrekvenssi ovat yleensä koholla. Vakavammassa taudinkuvassa oireina ovat hypotensio ja sokki. Alaraajan syvän laskimotukoksen oireita ovat alaraajan tai pohkeen turvotus, kuumotus, punoitus sekä arkuus ja kävelykipu. Käypä hoito. 2016. Laskimotukos ja keuhkoembolia. Haettu 2.9.2019. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50022

On tärkeää muistaa, että raskaana olevilla oireiden yhdistäminen mahdolliseen keuhkoemboliaan on tavallista haastavampaa, koska raskaudenaikaisten fysiologisten muutosten vuoksi naisella voi jo ennestään esiintyä alaraajojen turvotuksia, erilaisia rintatuntemuksia tai hengenahdistuksen tunnetta. Myös syketaajuus nousee luonnollisesti raskauden aikana. Simcox, L., Ormesher, L., Tower, C. & Greer, I. 2015. Pulmonary thrombo-embolism in pregnancy: diagnosis and management. Breathe 11 (4), 282‒289. Kaaja, R. 2015. Raskausajan laskimotromboosi ja keuhkoembolia. Hakupäivä 2.9.2019. http://www.terveysportti.fi.ezp.oamk.fi:2048/dtk/aho/koti?p_artikkeli=aho01422&p_haku=keuhkkeuhkkke

Kuvantamisen avulla keuhkoemboliaa voidaan tutkia kahdella eri tavalla: keuhkojen tietokonekerroskuvauksella tai ventilaatio-perfuusiotutkimuksella Käypä hoito. 2016. Laskimotukos ja keuhkoembolia. Haettu 2.9.2019. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50022. Raskaana olevilla molemmat tutkimukset ovat käyttökelpoisia ja molemmissa tutkimuksissa sikiön saama säderasitus jää selvästi teratogeeniseksi eli sikiövaurioita aiheuttavaksi ajatellun raja-arvon alle Simcox, L., Ormesher, L., Tower, C. & Greer, I. 2015. Pulmonary thrombo-embolism in pregnancy: diagnosis and management. Breathe 11 (4), 282‒289..

Keuhkoembolian hoito perustuu antikoagulaatiohoitoon. Hoito jatkuu yhteensä vähintään 3 kuukauden ajan ja ainakin 6 viikkoa synnytyksen jälkeen. Syvän laskimotukoksen ja keuhkoembolian riski on korkeimmillaan kuusi viikkoa synnytyksen jälkeen. Simcox, L., Ormesher, L., Tower, C. & Greer, I. 2015. Pulmonary thrombo-embolism in pregnancy: diagnosis and management. Breathe 11 (4), 282‒289. Käypä hoito. 2016. Laskimotukos ja keuhkoembolia. Haettu 2.9.2019. http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50022

Raskausaikana antikoagulantiksi valitaan pienimolekyylinen hepariini, koska se ei läpäise istukkaa eikä erity merkittävissä määrin rintamaitoon. Yleisesti käytössä ovat daltepariini (Fragmin), enoksapariini (Klexane) ja tintsapariini (Innohep). Varfariini ei sovellu raskausajan käyttöön, koska se läpäisee istukan altistaen sikiön kehityshäiriöille ja verenvuodoille, raskauden keskenmenolle, ennenaikaisuudelle sekä vastasyntyneen pienipainoisuudelle. Imetysaikana varfariini on puolestaan turvallinen, koska sitä ei erity merkittävissä määrin äidinmaitoon. Simcox, L., Ormesher, L., Tower, C. & Greer, I. 2015. Pulmonary thrombo-embolism in pregnancy: diagnosis and management. Breathe 11 (4), 282‒289. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2015. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf

Hoitoa voidaan jatkaa synnytyksen jälkeen joko pienimolekyylisellä hepariinivalmisteella tai varfariinilla. Pienimolekyylisen hepariinin käyttöä jatketaan synnytyksen jälkeen samalla annoksella kuin ennen synnytystä. Varfariinihoitoon vaihdettaessa pienimolekyylistä hepariinia jatketaan varfariinin rinnalla siihen asti, että INR saavuttaa hoitotason. INR-seurantaa jatketaan normaalisti hoidon ajan verikokeiden avulla. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2015. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf

Mitä kätilön tulisi tietää keuhkoemboliasta?

• Yleisin syy äitikuolemille teollisuusmaissa. 
• Raskaus ja lapsivuodeaika ovat riskitekijöitä. 
• Keuhkoembolia voi oireilla esimerkiksi hengenahdistuksena, rintakipuna, suoristuskyvyn laskemisena ja yskänä.
• Raskausaikana hoitona on pienimolekyylinen hepariini, imetyksen aikana voi jatkaa joko pienimolekyylisellä hepariinilla tai vaihtaa varfariiniin.

Keuhkosairaudet raskauden aikana – miten kätilö voi hyödyntää tietoja työelämässä?

Raskaana olevan kokonaisvaltainen hoito edellyttää kätilöltä tietoa naisen mahdollisista perussairauksista ja niiden huomioimista raskaudenaikaisen kätilötyön aikana. Raskaana olevia hoitaessaan kätilön tulisi myös pystyä arvioimaan milloin tietyt raskaudenaikaiset oireet, kuten hengenahdistus, hengästyminen tai alaraajojen turvotus, ovat vielä normaaleja fysiologisia ilmiöitä ja milloin niiden taustalla saattaa olla jotain poikkeavaa ja raskaana oleva pitäisi ohjata jatkohoitoon. Tämä edellyttää kätilöltä keuhkosairauksien taustojen ja tärkeimpien oireiden hallitsemista. 

Tärkeä osaamisalue kätilötyössä on myös lääkehoito, jota käsiteltiin jokaisen keuhkosairauden kohdalla. Kätilön tulee tietää mitkä lääkkeet ovat turvallisia keuhkosairauksien hoidossa raskauden ja imetyksen aikana, koska kätilö välittää työssään tätä tietoa edelleen raskaana oleville. Lisäksi kätilöllä on tärkeä rooli lääkehoidon toteutumisessa, koska terveydenhuollon henkilökunnan ohjaamisella ja kannustamisella on merkitystä lääkehoidon toteutumisessa. Mehta, N., Chen, K., Hardy, E. & Powrie, R. 2015. Respiratory disease in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 29 (7), 598‒611. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2015. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management. Hakupäivä 2.9.2019. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf

Lähteet

Uusimmat artikkelit