Rakenteinen kirjaaminen terveydenhuollossa : Päivystyksen kirjaamisopas
Okunoye, Laura (2021)
Lataukset:
Okunoye, Laura
2021
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202104074290
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202104074290
Tiivistelmä
Terveydenhuollon ammattilaisen työnkuvaan kuuluu oleellisena osana potilastyön lisäksi kirjaaminen. Kirjaamisen avulla saadaan tehty työ näkyväksi ja välitetään potilaan hoitoon liittyvä tieto muille terveydenhuollon ammattilaisille. Sähköiset palvelut ovat nykypäivää ja terveydenhuollossa sähköinen potilastietojärjestelmä edustaa tätä. Rakenteinen kirjaaminen on oleellinen osa sähköistä kirjaamista. Rakenteinen kirjaaminen antaa uusia mahdollisuuksia tiedon välittämiseen sekä yhdenmukaistaa ja selkeyttää kirjaamista. Rakenteinen kirjaaminen myös ohjaa noudattamaan hoitosuosituksia ja parantaa kirjaamisen laatua ja luotettavuutta. Lainsäädäntö asettaa kirjaamiselle selkeät ohjeet. Lainsäädännössä määritellään muun muassa potilasasiakirjoihin kirjattavat asiat, salassa pidettävyys sekä ketkä saavat käsitellä potilasasiakirjoja.
Opinnäytetyöni tavoitteena oli tehdä päivystykseen lyhyt ja selkeä opas kirjaamisesta. Päivystystyön kiireisen luonteen takia pyrin tekemään oppaan nopeasti luettavaksi ja helposti ymmärrettäväksi. Opinnäytetyö on toteutettu toiminnallisena opinnäytetyönä. Opinnäytetyössäni olen käsitellyt sähköisestä kirjaamisesta päivystyksissä tehtyjä tutkimuksia sekä suomalaista lainsäädäntöä kirjaamisen taustalla. Tekemäni kirjaamisopas on työn liitteenä. For health care professional crucial part of job description is keeping records of patient information. The work is made visible through it. It is a way to forward the information regarding patient care to the other health care professionals. Electronic services are part of modern life and in health care electronic health records are representing that. Structural records are an important part of electronic health records. Structural electronic health records give new possibilities process patient information and unifies and clarifies it. It also guides professionals to follow recommendations and improves quality and reliability of the health records. Legislation sets clear directions for health records, rules about health record’s secrecy and how to use them.
The aim of my thesis was to make a short and clear guide for Emergency Department about keeping health records electronically. Emergency care is busy by its nature, so I made the guide quick to read and easy to understand. This thesis is practice based. I have covered in it both some studies about electronical medical records in Emergency Department, and Finnish legislation, which gives guidelines to medical records. The guide I made as a part of my thesis is in appendix.
Opinnäytetyöni tavoitteena oli tehdä päivystykseen lyhyt ja selkeä opas kirjaamisesta. Päivystystyön kiireisen luonteen takia pyrin tekemään oppaan nopeasti luettavaksi ja helposti ymmärrettäväksi. Opinnäytetyö on toteutettu toiminnallisena opinnäytetyönä. Opinnäytetyössäni olen käsitellyt sähköisestä kirjaamisesta päivystyksissä tehtyjä tutkimuksia sekä suomalaista lainsäädäntöä kirjaamisen taustalla. Tekemäni kirjaamisopas on työn liitteenä.
The aim of my thesis was to make a short and clear guide for Emergency Department about keeping health records electronically. Emergency care is busy by its nature, so I made the guide quick to read and easy to understand. This thesis is practice based. I have covered in it both some studies about electronical medical records in Emergency Department, and Finnish legislation, which gives guidelines to medical records. The guide I made as a part of my thesis is in appendix.