Geriatric Assessment in Clinical Practice : Current Situation and Challenges in Implementation
Kerminen, Hanna (2021)
Kerminen, Hanna
Tampere University
2021
Lääketieteen ja biotieteiden tohtoriohjelma - Doctoral Programme in Medicine and Life Sciences
Lääketieteen ja terveysteknologian tiedekunta - Faculty of Medicine and Health Technology
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Väitöspäivä
2021-03-26
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-1886-4
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-1886-4
Tiivistelmä
Tausta. Kokonaisvaltainen geriatrinen arviointi (CGA) on yksi geriatrian kulma- kivistä. Tästä huolimatta geriatrisen arvioinnin käsite on heikosti määritelty ja CGA-termiä käytetään sekä kirjallisuudessa että käytännön työssä epäjohdon- mukaisesti. On vain vähän tietoa siitä, miten geriatrista arviointia hyödynnetään kliinisessä työssä.
Tavoitteet. Tutkimuksen I tavoitteena oli selvittää, miten Suomen geriatrit toteuttavat geriatrista arviointia työssään. Tutkimusten II ja III tavoitteena oli saada tietoa siitä, miten yleisesti käytössä olevaa CGA-työkalua (RAI) voidaan hyödyntää haittatapahtumien riskissä olevien iäkkäiden sairaalapotilaiden tunnistamisessa. Tutkimuksessa II RAI-mittarin muuttujista muodostettiin gerastenia-indeksi (frailty index, FI). Tarkoituksena oli tutkia, miten FI on yhteydessä sairaalahoidon ennustemuuttujiin. Tutkimuksen III tarkoituksena oli selvittää, mitkä tekijät ovat yhteydessä uudelleen sairaalaan joutumiseen pian geriatrisesta sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Tutkimuksen IV tavoitteena oli saada tietoa geriatrisen arvioinnin implementoinnin haasteista kuvaamalla masennuksen seulonnan implementoinnin tulokset yliopistosairaalan keuhkosairauksien poliklinikalla.
Aineisto ja menetelmät. Tutkimuksen I aineisto muodostui Suomen Geriatrit ry:n geriatrijäsenten (n=95) vastauksista nettipohjaiseen kyselylomakkeeseen. Arvioitavat CGA:n osa-alueet olivat kognition, ravitsemustilan, mielialan ja toimintakyvyn arviointi sekä ortostaattisen verenpaineen mittaus. Tutkimukset II ja III olivat retrospektiivisiä kohorttitutkimuksia kahdessa geriatrisessa sairaalassa kolmen vuoden aikana hoidossa olleista ≥70 vuotiaista potilaista. Materiaalina käytettiin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin ja laitoskuntoutuksen RAI-arviointien tietoja. Tutkimus II sisälsi sairaalahoidossa olleiden potilaiden tiedot (n=2 188), ja tutkimus III sisälsi indeksisairaalahoitojaksolta kotiutuneiden potilaiden tiedot (n=1 167). Tutkimuksessa II analysoitiin FI:n ja RAI-mittareiden yhteyttä sairaalahoidon ennustemuuttujiin (pitkittynyt sairaalahoito, päivystyshoidon tarve ja sairaalakuolleisuus). Tutkimuksessa III analysoitiin RAI-muuttujien yhteyttä uudelleen sairaalaan joutumiseen 90 vuorokauden aikana kotiutumisen jälkeen. Tutkimuksessa IV masennuksen seulonnan tuloksia arvioitiin retrospektiivisesti potilaskertomusmerkinnöistä (n=238). Masennusta seulottiin DEPS-mittarilla. Masennusoireisille potilaille tarjottiin mahdollisuutta mielialan tarkempaan arviointiin psykiatrian poliklinikalla.
Tulokset. Tutkimuksen I perusteella suurin osa geriatreista kertoi käyttävänsä geriatrista arviointia työssään. Kymmenesosa vastaajista sisällytti kaikki viisi osa- aluetta arviointiinsa, kun taas muut valitsivat osa-alueet kliinisin perustein. Tutkimuksen II perusteella FI ennusti kuolleisuutta (AUC 0,73) ja pitkittynyttä sairaalahoitoa (AUC 0,75), mutta yhtä hyvä ennustevaikutus oli ADLH-mittarilla, joka arvioi päivittäisistä toiminnoista suoriutumista. Kaikki testatut mittarit olivat huonoja ennustamaan päivystyshoidon tarvetta. Tutkimuksessa III sairaalaan uudelleen joutumisen riskitekijöitä yksisuuntaisessa varianssianalyysissa olivat ikä, geriatriseen sairaalaan tuleminen kotoa (vs. sairaalasta), Alzheimerin tauti, epävakaa kävely, uupumus, epävakaat sairaudet, ADL-vaje, painoindeksi, FI, kuulovaikeudet, heikko itsearvioitu terveydentila ja ulosteinkontinenssi. Monimuuttujamallissa ikä, ADL-vaje, epävakaa kävely ja painoindeksi säilyivät riskitekijöinä. Tutkimuksen IV perusteella kolmasosa potilaista (n=21) sai DEPS-seulassa ≥9 pistettä, ja heille tarjottiin mahdollisuutta mielialan tarkempaan arviointiin psykiatrian poliklinikalla. Kuitenkin vain 13 lähetettä tehtiin, koska loput potilaista kieltäytyivät lähetteestä. Psykiatrian poliklinikalla arviossa kävi seitsemän potilasta, ja heidän kaikkien todettiin sairastavan masennusta.
Johtopäätökset. Suurin osa Suomen geriatreista käyttää geriatrista arviointia kliinisessä työssään. Arviointi ei kuitenkaan ole systemaattista ja sen sisältö vaihtelee. Geriatrisia oireyhtymiä on vaikea tunnistaa ilman systemaattista arviointia. FI:n luominen RAI-tiedoista onnistui, ja FI:n todettiin ennustavan sairaalahoidon haittatapahtumia (kuolleisuus ja pitkittynyt sairaalahoito). Sen kyky ennustaa haittatapahtumia ei kuitenkaan ollut parempi kuin lyhyen, päivittäisistä perustoiminnoista suoriutumista arvioivan mittarin kyky. Käytännön kliinisessä työssä FI:n määritys ei tarjoa lisäapua haittatapahtumien riskissä olevien potilaiden tunnistamiseen. Sen sijaan päivittäistoiminnoista suoriutumisen arviointi on yksinkertainen ja halpa menetelmä potilaan ennusteen arviointiin. Sairaalahoitoon uudelleen joutumisen riskin vähentämiseksi on suositeltavaa, että toimintakyvyn, ravitsemustilan ja liikkumiskyvyn heikentymisen taustalla olevat yksilölliset tekijät arvioidaan ja niihin puututaan sairaalahoidon aikana. Masennuksen seulonta paransi masennusoireiden havaitsemista, mutta vaikutukset potilaiden kokonaishoitoon olivat vähäisiä. Suurin osa masennusoireista kärsivistä potilaista kieltäytyi lähetteestä psykiatrian poliklinikalle. Sen sijaan, että potilaat ohjataan psykiatrian poliklinikalle, heille tulisi tarjota mielialan tarkempaa arviointia ja tarvittaessa masennuksen hoidon aloittamista samassa yksikössä, jossa seulonta tehdään.
Tavoitteet. Tutkimuksen I tavoitteena oli selvittää, miten Suomen geriatrit toteuttavat geriatrista arviointia työssään. Tutkimusten II ja III tavoitteena oli saada tietoa siitä, miten yleisesti käytössä olevaa CGA-työkalua (RAI) voidaan hyödyntää haittatapahtumien riskissä olevien iäkkäiden sairaalapotilaiden tunnistamisessa. Tutkimuksessa II RAI-mittarin muuttujista muodostettiin gerastenia-indeksi (frailty index, FI). Tarkoituksena oli tutkia, miten FI on yhteydessä sairaalahoidon ennustemuuttujiin. Tutkimuksen III tarkoituksena oli selvittää, mitkä tekijät ovat yhteydessä uudelleen sairaalaan joutumiseen pian geriatrisesta sairaalasta kotiutumisen jälkeen. Tutkimuksen IV tavoitteena oli saada tietoa geriatrisen arvioinnin implementoinnin haasteista kuvaamalla masennuksen seulonnan implementoinnin tulokset yliopistosairaalan keuhkosairauksien poliklinikalla.
Aineisto ja menetelmät. Tutkimuksen I aineisto muodostui Suomen Geriatrit ry:n geriatrijäsenten (n=95) vastauksista nettipohjaiseen kyselylomakkeeseen. Arvioitavat CGA:n osa-alueet olivat kognition, ravitsemustilan, mielialan ja toimintakyvyn arviointi sekä ortostaattisen verenpaineen mittaus. Tutkimukset II ja III olivat retrospektiivisiä kohorttitutkimuksia kahdessa geriatrisessa sairaalassa kolmen vuoden aikana hoidossa olleista ≥70 vuotiaista potilaista. Materiaalina käytettiin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin ja laitoskuntoutuksen RAI-arviointien tietoja. Tutkimus II sisälsi sairaalahoidossa olleiden potilaiden tiedot (n=2 188), ja tutkimus III sisälsi indeksisairaalahoitojaksolta kotiutuneiden potilaiden tiedot (n=1 167). Tutkimuksessa II analysoitiin FI:n ja RAI-mittareiden yhteyttä sairaalahoidon ennustemuuttujiin (pitkittynyt sairaalahoito, päivystyshoidon tarve ja sairaalakuolleisuus). Tutkimuksessa III analysoitiin RAI-muuttujien yhteyttä uudelleen sairaalaan joutumiseen 90 vuorokauden aikana kotiutumisen jälkeen. Tutkimuksessa IV masennuksen seulonnan tuloksia arvioitiin retrospektiivisesti potilaskertomusmerkinnöistä (n=238). Masennusta seulottiin DEPS-mittarilla. Masennusoireisille potilaille tarjottiin mahdollisuutta mielialan tarkempaan arviointiin psykiatrian poliklinikalla.
Tulokset. Tutkimuksen I perusteella suurin osa geriatreista kertoi käyttävänsä geriatrista arviointia työssään. Kymmenesosa vastaajista sisällytti kaikki viisi osa- aluetta arviointiinsa, kun taas muut valitsivat osa-alueet kliinisin perustein. Tutkimuksen II perusteella FI ennusti kuolleisuutta (AUC 0,73) ja pitkittynyttä sairaalahoitoa (AUC 0,75), mutta yhtä hyvä ennustevaikutus oli ADLH-mittarilla, joka arvioi päivittäisistä toiminnoista suoriutumista. Kaikki testatut mittarit olivat huonoja ennustamaan päivystyshoidon tarvetta. Tutkimuksessa III sairaalaan uudelleen joutumisen riskitekijöitä yksisuuntaisessa varianssianalyysissa olivat ikä, geriatriseen sairaalaan tuleminen kotoa (vs. sairaalasta), Alzheimerin tauti, epävakaa kävely, uupumus, epävakaat sairaudet, ADL-vaje, painoindeksi, FI, kuulovaikeudet, heikko itsearvioitu terveydentila ja ulosteinkontinenssi. Monimuuttujamallissa ikä, ADL-vaje, epävakaa kävely ja painoindeksi säilyivät riskitekijöinä. Tutkimuksen IV perusteella kolmasosa potilaista (n=21) sai DEPS-seulassa ≥9 pistettä, ja heille tarjottiin mahdollisuutta mielialan tarkempaan arviointiin psykiatrian poliklinikalla. Kuitenkin vain 13 lähetettä tehtiin, koska loput potilaista kieltäytyivät lähetteestä. Psykiatrian poliklinikalla arviossa kävi seitsemän potilasta, ja heidän kaikkien todettiin sairastavan masennusta.
Johtopäätökset. Suurin osa Suomen geriatreista käyttää geriatrista arviointia kliinisessä työssään. Arviointi ei kuitenkaan ole systemaattista ja sen sisältö vaihtelee. Geriatrisia oireyhtymiä on vaikea tunnistaa ilman systemaattista arviointia. FI:n luominen RAI-tiedoista onnistui, ja FI:n todettiin ennustavan sairaalahoidon haittatapahtumia (kuolleisuus ja pitkittynyt sairaalahoito). Sen kyky ennustaa haittatapahtumia ei kuitenkaan ollut parempi kuin lyhyen, päivittäisistä perustoiminnoista suoriutumista arvioivan mittarin kyky. Käytännön kliinisessä työssä FI:n määritys ei tarjoa lisäapua haittatapahtumien riskissä olevien potilaiden tunnistamiseen. Sen sijaan päivittäistoiminnoista suoriutumisen arviointi on yksinkertainen ja halpa menetelmä potilaan ennusteen arviointiin. Sairaalahoitoon uudelleen joutumisen riskin vähentämiseksi on suositeltavaa, että toimintakyvyn, ravitsemustilan ja liikkumiskyvyn heikentymisen taustalla olevat yksilölliset tekijät arvioidaan ja niihin puututaan sairaalahoidon aikana. Masennuksen seulonta paransi masennusoireiden havaitsemista, mutta vaikutukset potilaiden kokonaishoitoon olivat vähäisiä. Suurin osa masennusoireista kärsivistä potilaista kieltäytyi lähetteestä psykiatrian poliklinikalle. Sen sijaan, että potilaat ohjataan psykiatrian poliklinikalle, heille tulisi tarjota mielialan tarkempaa arviointia ja tarvittaessa masennuksen hoidon aloittamista samassa yksikössä, jossa seulonta tehdään.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [4768]