Preventive trial on postmenopausal hormone therapy in Estonia A study of treatment preferences and trial process within a changing environment
Hovi, Sirpa-Liisa (2006)
Hovi, Sirpa-Liisa
Tampere University Press Stakes
2006
Epidemiologia - Epidemiology
Lääketieteellinen tiedekunta - Faculty of Medicine
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Väitöspäivä
2006-05-05
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/urn:isbn:951-44-6629-2
https://urn.fi/urn:isbn:951-44-6629-2
Tiivistelmä
Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää mahdollisuuksia tehdä Virossa pitkäaikainen, 5 vuotinen hoitokoe EPHT (Estonian Postmenopausal Hormone Therapy trial) jo markkinoilla olevalla vaihdevuosihormonilla ja tutkia onko tutkimusasetelmalla vaikutusta naisten halukkuuteen osallistua tukimukseen sekä miten yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset vaikuttavat tällaisen kokeen toteutettavuuteen.
Hormonihoitokokeen tekemisen mahdollisuuksien selvitettämiseksi tutkittiin naisten käsityksiä vaihdevuosista ja vaihdevuosien hormonihoidoista lähettämällä kyselylomake 2 000 satunnaisesti valitulle 45-64 -vuotiaalle naiselle Tallinnassa, Tartossa ja niitä ympäröivissä maakunnissa. Tässä esitutkimuksessa naisilta kysyttiin myös heidän halukkuuttaan osallistua hoitokokeeseen. Lääkäreiden käsityksiä vaihdevuosista ja niiden aikaisesta hormonihoidosta selvitettiin lähettämällä kyselylomake 500:llesatunnaisesti valitulle gynekologille ja perhelääkärille.
Koeasetelman vaikutusta naisten halukkuuteen liittyä kokeeseen tutkittiin analysoimalla rekrytointiprosessia. Esitutkimuksen lisäksi yli 37 000 50-64 vuotiasta naista sai kyselylomakkeen, jossa kysyttiin heidän halukkuuttaan osallistua hormonihoitokokeeseen ja tietoja mahdollisista hormonihoidon esteistä. Kaikkiaan 4 295 naista halusi osallistua kokeeseeen ja kyselylomakkeen tietojen perusteella he täyttivät tutkimuksen mukaanottovaatimukset. Heidät arvottiin neljään erilaiseen tutkimushaaraan, joista parit muodostivat kaksi tutkimusryhmää, perinteisen sokkoryhmän, jossa kaikki saivat samannäköisen lääkkeen mutta kukaan ei tiennyt oliko lääke hormonia vai lumelääkettä. Toinen haarapari muodosti avoimen tutkimusryhmän, jossa sekä naiselle että lääkärille paljastui tutkimushaara sen jälkeen kun nainen oli lääkärintarkastuksessa todettu sopivaksi osallistumaan kokeeseen ja hän oli allekirjoittanut suostumuksen osallistua. Avoimen ryhmän toisessa haarassa naiset saivat hormonilääkkeen ja toinen haara ei saanut mitään lääkettä. Kun arvonnat oli tehty, tieto naisen tutkimushaarasta suljettiin läpinäkymättömään rekrytointikuoreen ja kuori toimitettiin naisen valitsemaan tutkimusklinikkaan. Sitten naiset kutsuttiin lääkärintarkastukseen, jossa heidän soveltuvuutensa tutkimukseen todettiin. Kutsussa naiselle kerrottiin oliko hän sokkoryhmässä vai avoimessa ryhmässä. Jos naista ei rekrytoitu tutkimukseen, kirjekuori jäi avaamattomaksi ja syy osallistumattomuudesta kirjattiin kuoren päälle tutkimusklinikassa.
Tutkimusympäristön muutoksien analysoimiseksi kerättiin tietoa eri lähteistä: eri kokousten pöytäkirjoista ja muistiinpanoista, tutkimushenkilöstön toimintaohjeista, artikkeleista ja julkaistuista tutkimusraporteista ja kirjeenvaihdosta. Lisäksi aineistoa kertyi tutkijan osallistuvan havainnoinnin muistiinpanoista eri kokouksista ja tapaamisista klinikoiden tutkimushenkilöstön, muun tutkimusryhmän ja kansainvälisten tutkijoiden kanssa. Myös vaihdevuosihormonien myyntilukutietoja käytettiin.
Tutkimuksen mukaan naisilla ei ollut vahvaa mieltymystä hormonihoitoon, se oli heille vieras asia eikä heillä ollut mielipiteitä hormonien hyödyistä tai haitoista. Puolet naisista piti vaihdevuosia luonnollisena asiana naisen elämässä eivätkä ne heidän mielestään kaivanneet lääkärin hoitoa. Useimmat naiset eivät halunneet hormonihoitoa kaikille naisille, joilla oli vaihdevuosista johtuvia oireita, tai kaikille sairauksia ehkäiseväksi hoidoksi vaihdevuosien jälkeen. Mitä enemmän naisella oli koulutusta, sitä kielteisemmin hän suhtautui hormonihoidon suosittamiseen kaikille naisille. Sen sijaan naiset, jotka olivat käyttäneet lääkkeitä, muitakin kuin vaihdevuosihormoneja, ja/tai joilla oli useita käyntejä terveydenhuollossa, suhtautuivat hyvin myönteisesti hormonihoitoon. Tämän perusteella voitiin olettaa, että satunnaistaminen eri tutkimushaaroihin onnistuu ja että naiset noudattavat heille annettua tutkimushaaransa mukaista hoito-ohjetta.
Tutkimuksessa lääkärit suhtautuivat vaihdevuosihormoneihin paljon myönteisemmin kuin naiset ja suosittelisivat hoitoa paljon useammin kuin naiset haluaisivat. Gynekologien suhtautumien oli paljon myönteisempi kuin perhelääkäreiden. Vain yksi prosentti lääkäreistä piti vaihdevuosia normaalina tilana, joka ei vaadi hoitoa. Lääkärit olivat lähes kaikki sitä mieltä, että hormonihoito estää osteoporoosia, ja useimmat pitivät sydän- ja verisuonitautien ehkäisemistä ja vanhenemisen hidastumista hoidon etuina. Tutkimukseen rekrytoimisen kannalta lääkäreiden positiivinen suhtautuminen oli myönteistä, koska voitiin odottaa, että he suhtautuvat myönteisesti kokeeseen ja ehkä pitivät sitä yhtenä mahdollisuutena lisätä hyväksi uskomaansa vaihdevuosihormonien käyttöä Virossa.
Esitutkimukseen vastanneista naisista lähes viidesosa halusi osallistua hoitokokeeseen. Heillä oli negatiivisempi suhtautuminen vaihdevuosiin ja positiivisempi suhtautuminen hormonihoitoihin kuin niillä naisilla, jotka eivät olleet kiinnostuneita hoitokokeeseen osallistumisesta. Osallistumishalukkaat eivät muilta osin eronneet paljon muista vastanneista, mutta he olivat nuorempia, heillä oli enemmän kroonisia sairauksia, he raportoivat enemmän oireita ja olivat käyneet useammin lääkärissä. Avoimeen tutkimusryhmään kutsutuille vastaanotoille naisia tuli enemmän kuin sokkoryhmän tutkimuksiin, ja avoimeen haaraan rekrytoitiin 30 % enemmän kuin sokkoryhmään. Naiset osallistuivat mieluummin kokeeseen, kun he ovat tietoisia siitä, mitä hoitoa tulevat saamaan seuraavat vuodet. Lääkärit totesivat tarkastuksessa enemmän naisia sopimattomaksi tutkimukseen kuin ennalta sovitut kriteerit olisivat edellyttäneet. Kaikkiaan 1 823 naista rekrytoitiin; se on 5 % koko tutkimusjoukosta.
Muutokset tutkimusympäristössä olivat nopeita. Eniten kuitenkin vaikuttivat muiden samanaikaisesti meneillään olleiden vaihdevuosihormonikokeiden tulokset etenkin suuren yhdysvaltalasien WHI-tutkimuksen päätös lopettaa lääkehoito ennen sovittua aikaa. Jouduimme kolme kertaa lyhentämään lääkkeen antoaikaa mutta pystyimme saamaan kaikki tarvittavat tutkimustiedot. Yhteiskunnalliset muutokset Virossa olivat nopeita ja vaativat joukon ylimääräisiä neuvotteluja, nopea hintojen nousu uhkasi tutkimuksen varojen riittävyyttä. Toisaalta uuden teknologian tulo helpotti tutkimuksen toteuttamista. EPHT-koe oli mittakaavaltaan pieni, ja se helpotti kokeen joustavaa toteuttamista, lisäksi tutkimusryhmän vahva sitoutuminen auttoi tutkimuksen läpiviemisessä.
Odotusten mukaisesti naiset suosivat avointa tutkimusryhmää. Avoimen tutkimusryhmän käyttö pitkäaikaisissa ehkäisevissä kokeissa hyödyttäisi tutkimusta: saataisiin rekrytoitua enemmän osallistujia, kustannukset olisivat alemmat ja kokeen toteuttaminen olisi helpompaa. Lisätutkimusta tarvitaan kuitenkin siitä, miten avoin tutkimusryhmä vaikuttaa tutkimuksen toteutettavuuteen ja tutkimustuloksiin.
Pitkäaikaisen kokeen suunnittelu on vaativaa nopeasti ja jopa odottamattomasti muuttuvassa ympäristössä. Siksi jo suunnitteluvaiheessa hankkeeseen olisi jätettävä liikkumavaraa. Riittävän rahoituksen varmistaminen riippumattomasta lähteestä on välttämätöntä. Tutkimusmetodologiaa pitäisi kehittää ja yrittää löytää vaihtoehtoisia malleja perinteiselle yksilöiden sokkouttamiseen perustuvalle mallille.
Hormonihoitokokeen tekemisen mahdollisuuksien selvitettämiseksi tutkittiin naisten käsityksiä vaihdevuosista ja vaihdevuosien hormonihoidoista lähettämällä kyselylomake 2 000 satunnaisesti valitulle 45-64 -vuotiaalle naiselle Tallinnassa, Tartossa ja niitä ympäröivissä maakunnissa. Tässä esitutkimuksessa naisilta kysyttiin myös heidän halukkuuttaan osallistua hoitokokeeseen. Lääkäreiden käsityksiä vaihdevuosista ja niiden aikaisesta hormonihoidosta selvitettiin lähettämällä kyselylomake 500:llesatunnaisesti valitulle gynekologille ja perhelääkärille.
Koeasetelman vaikutusta naisten halukkuuteen liittyä kokeeseen tutkittiin analysoimalla rekrytointiprosessia. Esitutkimuksen lisäksi yli 37 000 50-64 vuotiasta naista sai kyselylomakkeen, jossa kysyttiin heidän halukkuuttaan osallistua hormonihoitokokeeseen ja tietoja mahdollisista hormonihoidon esteistä. Kaikkiaan 4 295 naista halusi osallistua kokeeseeen ja kyselylomakkeen tietojen perusteella he täyttivät tutkimuksen mukaanottovaatimukset. Heidät arvottiin neljään erilaiseen tutkimushaaraan, joista parit muodostivat kaksi tutkimusryhmää, perinteisen sokkoryhmän, jossa kaikki saivat samannäköisen lääkkeen mutta kukaan ei tiennyt oliko lääke hormonia vai lumelääkettä. Toinen haarapari muodosti avoimen tutkimusryhmän, jossa sekä naiselle että lääkärille paljastui tutkimushaara sen jälkeen kun nainen oli lääkärintarkastuksessa todettu sopivaksi osallistumaan kokeeseen ja hän oli allekirjoittanut suostumuksen osallistua. Avoimen ryhmän toisessa haarassa naiset saivat hormonilääkkeen ja toinen haara ei saanut mitään lääkettä. Kun arvonnat oli tehty, tieto naisen tutkimushaarasta suljettiin läpinäkymättömään rekrytointikuoreen ja kuori toimitettiin naisen valitsemaan tutkimusklinikkaan. Sitten naiset kutsuttiin lääkärintarkastukseen, jossa heidän soveltuvuutensa tutkimukseen todettiin. Kutsussa naiselle kerrottiin oliko hän sokkoryhmässä vai avoimessa ryhmässä. Jos naista ei rekrytoitu tutkimukseen, kirjekuori jäi avaamattomaksi ja syy osallistumattomuudesta kirjattiin kuoren päälle tutkimusklinikassa.
Tutkimusympäristön muutoksien analysoimiseksi kerättiin tietoa eri lähteistä: eri kokousten pöytäkirjoista ja muistiinpanoista, tutkimushenkilöstön toimintaohjeista, artikkeleista ja julkaistuista tutkimusraporteista ja kirjeenvaihdosta. Lisäksi aineistoa kertyi tutkijan osallistuvan havainnoinnin muistiinpanoista eri kokouksista ja tapaamisista klinikoiden tutkimushenkilöstön, muun tutkimusryhmän ja kansainvälisten tutkijoiden kanssa. Myös vaihdevuosihormonien myyntilukutietoja käytettiin.
Tutkimuksen mukaan naisilla ei ollut vahvaa mieltymystä hormonihoitoon, se oli heille vieras asia eikä heillä ollut mielipiteitä hormonien hyödyistä tai haitoista. Puolet naisista piti vaihdevuosia luonnollisena asiana naisen elämässä eivätkä ne heidän mielestään kaivanneet lääkärin hoitoa. Useimmat naiset eivät halunneet hormonihoitoa kaikille naisille, joilla oli vaihdevuosista johtuvia oireita, tai kaikille sairauksia ehkäiseväksi hoidoksi vaihdevuosien jälkeen. Mitä enemmän naisella oli koulutusta, sitä kielteisemmin hän suhtautui hormonihoidon suosittamiseen kaikille naisille. Sen sijaan naiset, jotka olivat käyttäneet lääkkeitä, muitakin kuin vaihdevuosihormoneja, ja/tai joilla oli useita käyntejä terveydenhuollossa, suhtautuivat hyvin myönteisesti hormonihoitoon. Tämän perusteella voitiin olettaa, että satunnaistaminen eri tutkimushaaroihin onnistuu ja että naiset noudattavat heille annettua tutkimushaaransa mukaista hoito-ohjetta.
Tutkimuksessa lääkärit suhtautuivat vaihdevuosihormoneihin paljon myönteisemmin kuin naiset ja suosittelisivat hoitoa paljon useammin kuin naiset haluaisivat. Gynekologien suhtautumien oli paljon myönteisempi kuin perhelääkäreiden. Vain yksi prosentti lääkäreistä piti vaihdevuosia normaalina tilana, joka ei vaadi hoitoa. Lääkärit olivat lähes kaikki sitä mieltä, että hormonihoito estää osteoporoosia, ja useimmat pitivät sydän- ja verisuonitautien ehkäisemistä ja vanhenemisen hidastumista hoidon etuina. Tutkimukseen rekrytoimisen kannalta lääkäreiden positiivinen suhtautuminen oli myönteistä, koska voitiin odottaa, että he suhtautuvat myönteisesti kokeeseen ja ehkä pitivät sitä yhtenä mahdollisuutena lisätä hyväksi uskomaansa vaihdevuosihormonien käyttöä Virossa.
Esitutkimukseen vastanneista naisista lähes viidesosa halusi osallistua hoitokokeeseen. Heillä oli negatiivisempi suhtautuminen vaihdevuosiin ja positiivisempi suhtautuminen hormonihoitoihin kuin niillä naisilla, jotka eivät olleet kiinnostuneita hoitokokeeseen osallistumisesta. Osallistumishalukkaat eivät muilta osin eronneet paljon muista vastanneista, mutta he olivat nuorempia, heillä oli enemmän kroonisia sairauksia, he raportoivat enemmän oireita ja olivat käyneet useammin lääkärissä. Avoimeen tutkimusryhmään kutsutuille vastaanotoille naisia tuli enemmän kuin sokkoryhmän tutkimuksiin, ja avoimeen haaraan rekrytoitiin 30 % enemmän kuin sokkoryhmään. Naiset osallistuivat mieluummin kokeeseen, kun he ovat tietoisia siitä, mitä hoitoa tulevat saamaan seuraavat vuodet. Lääkärit totesivat tarkastuksessa enemmän naisia sopimattomaksi tutkimukseen kuin ennalta sovitut kriteerit olisivat edellyttäneet. Kaikkiaan 1 823 naista rekrytoitiin; se on 5 % koko tutkimusjoukosta.
Muutokset tutkimusympäristössä olivat nopeita. Eniten kuitenkin vaikuttivat muiden samanaikaisesti meneillään olleiden vaihdevuosihormonikokeiden tulokset etenkin suuren yhdysvaltalasien WHI-tutkimuksen päätös lopettaa lääkehoito ennen sovittua aikaa. Jouduimme kolme kertaa lyhentämään lääkkeen antoaikaa mutta pystyimme saamaan kaikki tarvittavat tutkimustiedot. Yhteiskunnalliset muutokset Virossa olivat nopeita ja vaativat joukon ylimääräisiä neuvotteluja, nopea hintojen nousu uhkasi tutkimuksen varojen riittävyyttä. Toisaalta uuden teknologian tulo helpotti tutkimuksen toteuttamista. EPHT-koe oli mittakaavaltaan pieni, ja se helpotti kokeen joustavaa toteuttamista, lisäksi tutkimusryhmän vahva sitoutuminen auttoi tutkimuksen läpiviemisessä.
Odotusten mukaisesti naiset suosivat avointa tutkimusryhmää. Avoimen tutkimusryhmän käyttö pitkäaikaisissa ehkäisevissä kokeissa hyödyttäisi tutkimusta: saataisiin rekrytoitua enemmän osallistujia, kustannukset olisivat alemmat ja kokeen toteuttaminen olisi helpompaa. Lisätutkimusta tarvitaan kuitenkin siitä, miten avoin tutkimusryhmä vaikuttaa tutkimuksen toteutettavuuteen ja tutkimustuloksiin.
Pitkäaikaisen kokeen suunnittelu on vaativaa nopeasti ja jopa odottamattomasti muuttuvassa ympäristössä. Siksi jo suunnitteluvaiheessa hankkeeseen olisi jätettävä liikkumavaraa. Riittävän rahoituksen varmistaminen riippumattomasta lähteestä on välttämätöntä. Tutkimusmetodologiaa pitäisi kehittää ja yrittää löytää vaihtoehtoisia malleja perinteiselle yksilöiden sokkouttamiseen perustuvalle mallille.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [4776]