Potilaskeskeinen ja arvioiva kirjaaminen ikäihmisten hoitotyössä
Arhilahti, Minna; Hutri, Jenni; Jokinen, Jonna (2020)
Arhilahti, Minna
Hutri, Jenni
Jokinen, Jonna
2020
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202004014276
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202004014276
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää potilasasiakirjoja tutkimalla, kuinka ikäihmisten hoitotyötä arvioidaan Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kahdella erikoissairaanhoidon vuodeosastolla, joilla hoidetaan ikäihmisiä. Koska arvioivan kirjaamisen oli havaittu vähentyneen Uranus-potilastietojärjestelmän käyttöönoton jälkeen, työyhteisössä haluttiin parantaa kirjaamisen laatua. Opinnäytetyön tehtävänä oli tarkastella, arvioidaanko hoitotyön toteutumista ja vaikutusta jatkuvasti läpi hoitojakson. Lisäksi haluttiin selvittää, onko kirjaaminen potilaskeskeistä. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa mahdollisia kehitysehdotuksia kirjaamisen laadun parantamiseksi. Tutkimus oli kvalitatiivinen eli laadullinen ja aineistona käytettiin potilaiden hoitosuunnitelmia sekä hoitokertomuksen päivittäiskirjauksia. Tutkimusaineisto analysoitiin teorialähtöisellä sisällönanalyysillä.
Potilasasiakirjojen havaittiin olevan kirjoitettu potilaskeskeisesti. Kirjauksista löytyi paljon potilaiden omia mielipiteitä ja tekstissä pyrittiin välittämään potilaan tunteita ja ajatuksia. Potilaiden esittämiin toiveisiin pyrittiin vastaamaan niin hyvin kuin oli mahdollista. Kirjauksista näkyi selvästi se, että potilas oli aktiivinen toimija hoitosuhteessa ja hänen itsemääräämisoikeuttaan kunnioitettiin. Tutkimus osoitti, että hoitotyötä arvioitiin vertaamalla senhetkistä vointia edelliseen päivään tai lähtötilanteeseen. Myös potilaiden omia arvioita toimintakyvystään kirjattiin. Potilaan fyysistä tilaa arvioitiin useammin kuin psyykkistä vointia. Tulosten perusteella havaittiin, että hoitotyön tarpeet, tavoitteet ja toiminnot eivät aina olleet sopusoinnussa keskenään eikä tavoitteiden toteutumista säännönmukaisesti seurattu.
Kun potilaan hoidolle asetetaan selkeitä ja saavutettavissa olevia tavoitteita heti hoitojakson alkaessa ja niiden toteutumista seurataan koko hoitojakson ajan, voidaan kehittää kirjaamisen laatua. Tämä voi parhaassa tapauksessa heijastua myönteisesti iäkkään potilaan saamaan hoitoon. Opinnäytetyön tuloksia voidaan käyttää hyödyksi hoitohenkilökunnan kirjaamiskoulutuksissa ja osastotunneilla. Jatkotutkimusta voisi tehdä siitä, onko kirjaaminen teknisesti laadukasta eli kirjataanko arvioita potilaan tilan muutoksista rakenteellisesti oikein.
Potilasasiakirjojen havaittiin olevan kirjoitettu potilaskeskeisesti. Kirjauksista löytyi paljon potilaiden omia mielipiteitä ja tekstissä pyrittiin välittämään potilaan tunteita ja ajatuksia. Potilaiden esittämiin toiveisiin pyrittiin vastaamaan niin hyvin kuin oli mahdollista. Kirjauksista näkyi selvästi se, että potilas oli aktiivinen toimija hoitosuhteessa ja hänen itsemääräämisoikeuttaan kunnioitettiin. Tutkimus osoitti, että hoitotyötä arvioitiin vertaamalla senhetkistä vointia edelliseen päivään tai lähtötilanteeseen. Myös potilaiden omia arvioita toimintakyvystään kirjattiin. Potilaan fyysistä tilaa arvioitiin useammin kuin psyykkistä vointia. Tulosten perusteella havaittiin, että hoitotyön tarpeet, tavoitteet ja toiminnot eivät aina olleet sopusoinnussa keskenään eikä tavoitteiden toteutumista säännönmukaisesti seurattu.
Kun potilaan hoidolle asetetaan selkeitä ja saavutettavissa olevia tavoitteita heti hoitojakson alkaessa ja niiden toteutumista seurataan koko hoitojakson ajan, voidaan kehittää kirjaamisen laatua. Tämä voi parhaassa tapauksessa heijastua myönteisesti iäkkään potilaan saamaan hoitoon. Opinnäytetyön tuloksia voidaan käyttää hyödyksi hoitohenkilökunnan kirjaamiskoulutuksissa ja osastotunneilla. Jatkotutkimusta voisi tehdä siitä, onko kirjaaminen teknisesti laadukasta eli kirjataanko arvioita potilaan tilan muutoksista rakenteellisesti oikein.