Rakenteisen hoitotyön asiakaslähtöisen kirjaamisen ja Rafaela PPCq -hoitoisuusluokitusmittarin yhteiskäytön kehittäminen
Romppainen, Riina (2019)
Romppainen, Riina
2019
All rights reserved. This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201905149660
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201905149660
Tiivistelmä
Kirjaaminen on muuttunut hoitotyössä sähköiseen muotoon, jonka merkitys korostuu potilaan tiedon kulun välittäjänä. Asiakaslähtöisyys ilmenee hoitotyössä muun muassa siinä, että potilaiden vanhemmat saavat aiempaa useammin lukea hoitoaan koskevia tietoja Kanta-arkistosta. Kanta-arkistoon siirtyvät sekä lääkäreiden että hoitotyöntekijöiden kirjaamat lapsen hoitoa koskevat väli- ja loppuarvioinnit osastohoidon ajalta. Hoitotyössä on aloitettu myös hoitotyön laadun ja potilaan hoitoisuuden mittaaminen, joka perustuu kirjoitettuun tekstiin. Hoitotyön kirjaaminen tehdään potilaan hoitokertomukseen, mitä ohjaa rakenteisen hoitosuunnitelman mukaiset otsikot. Kirjoitettu teksti on vapaata tekstiä, ja kirjaaminen perustuu jokaisen hoitotyöntekijän osaamiseen ja siihen, mitä hän pitää kirjaamisessa tärkeänä. Työyhteisössä koettiin tarpeellisena kehittää ja yhdenmukaistaa kirjaamista. Kirjaamisen kehittäminen on yhteydessä Rafaela -hoitoisuusluokituksen PPCq-mittarin käyttöön, koska sen käyttö perustuu hoitotyön kirjaamiseen. Yhtenäinen asiakaslähtöinen kirjaaminen on potilaan oikeus ja hoitotyöntekijän velvollisuus. Opinnäytetyön tavoitteena oli kehittää hoitotyöntekijöiden potilaan hoitotyön asiakaslähtöistä kirjaamista.
Metodologisena lähestymistapana oli toimintatutkimus. Käytännön kehittämistyötä on jäsennetty näyttöön perustuvaa hoitotyötä tukevan Iowa-mallin avulla, joka on seitsemän vaiheinen näyttöön perustuvan laadun kehittämisen menetelmä. Ensimmäisen syklin suunnitteluvaiheessa tarkoitus oli kartoittaa aiempi tutkittu tieto laadukkaasta kir-jaamisesta. Tutkimuskysymys oli, mitä on laadukas hoitotyön kirjaaminen aikaisemman tutkimustiedon perusteella. Kirjallisuuskatsauksen tutkimukset haettiin Arto, Medic, Julkari ja PubMed tietokannoista. Valituista yhdeksästä julkaisusta saatu aineisto analysoitiin induktiivisella sisällön analyysillä. Tuloksiksi saatiin, että laadukas kirjaaminen on yhtenäistä ja rakenteista, asiakaslähtöistä ja moniammatillista. Reflektiovaiheessa asiakaslähtöisyys valittiin kirjaamisen yhtenäistämiseksi, koska laadukas asiakaslähtöinen kirjaaminen edistää myös potilasturvallisuutta ja potilaan hoidon jatkuvuutta.
Reflektion perusteella käynnistettiin toinen sykli, jossa tarkoituksena oli kuvata hoitotyön asiakaslähtöistä kirjaamista ja asiakaslähtöisen hoitotyön kirjaamisen malli. Kehittämiskysymys oli, mitä on asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen, ja millainen on asiakaslähtöisen hoitotyön kirjaamisen malli. Toimintavaiheessa pidettiin työpaikkakokous, jossa opiskeltiin asiakaslähtöisen kirjaamisen tietoperustaa ja mallinnettiin kirjaamisen asiakaslähtöistä mallia Learning cafe menetelmän avulla. Saatu aineisto analysoitiin induktiivisen sisällön analyysin mukaisesti, ja mallia kuvaaviksi asioiksi saatiin kirjaamisen rakenteisuus ja sisältö sekä potilaan hoidon tarve. Reflektion tuloksena saatiin asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaamisen malli.
Kolmannessa syklissä tarkoituksena oli implementoida asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaamisen malli käytäntöön Iowa-mallia hyödyntäen ja selvittää, miten asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaamisen malli tukee asiakaslähtöistä kirjaamista. Kehittämiskysymys oli, mitä muutosta asiakaslähtöisen kirjaamisen malli on tuonut potilaan hoitotyön päivittäiskirjaamiseen. Toimintavaiheessa hoitotyön kirjaamisen malli pilotoitiin lastenpsykiatrisella osastolla, ja kerättiin hoitotyöntekijöiden kokemuksia pilotoinnista porinaryhmä avulla. Tuloksissa todettiin, että hoitotyöntekijät arvioivat kehittämisprosessin ja kehitetyn asiakaslähtöisen hoitotyön kirjaamisen mallin selkiyttäneen ja yhtenäistäneen kirjaamista. Kirjaamisen asiakas- ja potilaslähtöisyys ilmeni kirjaamisessa, kirjoitetun tiedon hakeminen oli aiempaa helpompaa ja moniammatillisesti kirjoitettu tieto oli myös hoitokertomuksesta löydettävissä. Kehittämistyön arviointi jatkuu vuosittain hoitotyön kirjaamisen rinnakkaisluokitusmittauksissa.
Metodologisena lähestymistapana oli toimintatutkimus. Käytännön kehittämistyötä on jäsennetty näyttöön perustuvaa hoitotyötä tukevan Iowa-mallin avulla, joka on seitsemän vaiheinen näyttöön perustuvan laadun kehittämisen menetelmä. Ensimmäisen syklin suunnitteluvaiheessa tarkoitus oli kartoittaa aiempi tutkittu tieto laadukkaasta kir-jaamisesta. Tutkimuskysymys oli, mitä on laadukas hoitotyön kirjaaminen aikaisemman tutkimustiedon perusteella. Kirjallisuuskatsauksen tutkimukset haettiin Arto, Medic, Julkari ja PubMed tietokannoista. Valituista yhdeksästä julkaisusta saatu aineisto analysoitiin induktiivisella sisällön analyysillä. Tuloksiksi saatiin, että laadukas kirjaaminen on yhtenäistä ja rakenteista, asiakaslähtöistä ja moniammatillista. Reflektiovaiheessa asiakaslähtöisyys valittiin kirjaamisen yhtenäistämiseksi, koska laadukas asiakaslähtöinen kirjaaminen edistää myös potilasturvallisuutta ja potilaan hoidon jatkuvuutta.
Reflektion perusteella käynnistettiin toinen sykli, jossa tarkoituksena oli kuvata hoitotyön asiakaslähtöistä kirjaamista ja asiakaslähtöisen hoitotyön kirjaamisen malli. Kehittämiskysymys oli, mitä on asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaaminen, ja millainen on asiakaslähtöisen hoitotyön kirjaamisen malli. Toimintavaiheessa pidettiin työpaikkakokous, jossa opiskeltiin asiakaslähtöisen kirjaamisen tietoperustaa ja mallinnettiin kirjaamisen asiakaslähtöistä mallia Learning cafe menetelmän avulla. Saatu aineisto analysoitiin induktiivisen sisällön analyysin mukaisesti, ja mallia kuvaaviksi asioiksi saatiin kirjaamisen rakenteisuus ja sisältö sekä potilaan hoidon tarve. Reflektion tuloksena saatiin asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaamisen malli.
Kolmannessa syklissä tarkoituksena oli implementoida asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaamisen malli käytäntöön Iowa-mallia hyödyntäen ja selvittää, miten asiakaslähtöinen hoitotyön kirjaamisen malli tukee asiakaslähtöistä kirjaamista. Kehittämiskysymys oli, mitä muutosta asiakaslähtöisen kirjaamisen malli on tuonut potilaan hoitotyön päivittäiskirjaamiseen. Toimintavaiheessa hoitotyön kirjaamisen malli pilotoitiin lastenpsykiatrisella osastolla, ja kerättiin hoitotyöntekijöiden kokemuksia pilotoinnista porinaryhmä avulla. Tuloksissa todettiin, että hoitotyöntekijät arvioivat kehittämisprosessin ja kehitetyn asiakaslähtöisen hoitotyön kirjaamisen mallin selkiyttäneen ja yhtenäistäneen kirjaamista. Kirjaamisen asiakas- ja potilaslähtöisyys ilmeni kirjaamisessa, kirjoitetun tiedon hakeminen oli aiempaa helpompaa ja moniammatillisesti kirjoitettu tieto oli myös hoitokertomuksesta löydettävissä. Kehittämistyön arviointi jatkuu vuosittain hoitotyön kirjaamisen rinnakkaisluokitusmittauksissa.