Turvallisen lääkehoidon toteutuminen Harjulan sairaalan osastoilla
Julkunen, Nella; Voutilainen, Katja (2018)
Julkunen, Nella
Voutilainen, Katja
Savonia-ammattikorkeakoulu
2018
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018120520251
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018120520251
Tiivistelmä
Lääkehoidossa tapahtuvat poikkeamat ovat suurin ja tärkein ryhmä terveydenhuollon poikkeamista ja näistä noin puolet olisi ehkäistävissä työyksikön toimintatapoja kehittämällä. Lääkehoidon turvallinen toteuttaminen ja turvallisuuden kehittäminen onkin ensi arvoisen tärkeää, jotta pystyttäisiin vähentämään potilaille aiheutunutta haittaa ja parantamaan terveydenhuollon laatua. Turvallisuuden parantamiseksi ja toimintatapojen kehittämiseksi onkin kehitetty HaiPro-raportointijärjestelmä, mihin voidaan ilmoittaa mahdolliset poikkeamat ja näiden ilmoituksien myötä voidaan suunnitella kehittämistoimia, jotta uusia vaaratilanteita voitaisiin ehkäistä.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, minkälaisia läheltä piti ja haittatapahtumia Harjulan sairaalan osastoilla 1, 2, 4, 5 ja 7 oli raportoitu vuonna 2017, koskien lääkehoitoa. Lisäksi käytiin läpi yksittäisiä HaiPro ilmoituksia, joiden pohjalta selvitettiin lääkehoidon poikkeamiin johtaneita syitä ja minkälaisia toimenpide-ehdotuksia henkilökunta toi ilmoituksissa esille. Tutkimus toteutettiin sekä kvantitatiivisin, että laadullisin tutkimusmenetelmin, johtuen HaiPro-ilmoituslomakkeen rakenteesta.
Ilmoituksia vuonna 2017 koskien lääke-, neste-, verensiirto-, varjo- ja merkkiaineita oli tehty 532. Näistä ilmoituksista yli puolet oli läheltä piti-tilanteita (n=416) ja loput (n=116) tapahtui potilaalle. Yleisin tapahtumatyyppi oli lääk-keiden jakovirhe (n=420), toiseksi yleisin oli lääkkeiden antovirhe (n=106) ja kolmanneksi yleisin oli tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvä (n=11). Yleisimmät henkilökunnan toimenpide-ehdotukset koskivat asiasta informoimista ja keskustelua, huolellisuuden ja tarkkuuden lisäämistä, kaksoistarkastusta, tiedonkulun parantamista sekä lääkelis-tojen ajantasaisuudesta huolehtimista. Myötävaikuttavina tekijöinä poikkeamiin nähtiin usein kiire, potilaiden ja osastojen kuormittavuus sekä ajantasaisten lääkelistojen puuttuminen.
Tutkimuksen tuloksia ei voida yleistää vaan ne ovat lähinnä suuntaa antavia. Työ kuitenkin antaa tilaajalle tietoa heidän yleisimmistä poikkeamistaan ja henkilökunnan omista toimenpide-ehdotuksista ja poikkeamiin myötävaikuttaneista tekijöistä.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, minkälaisia läheltä piti ja haittatapahtumia Harjulan sairaalan osastoilla 1, 2, 4, 5 ja 7 oli raportoitu vuonna 2017, koskien lääkehoitoa. Lisäksi käytiin läpi yksittäisiä HaiPro ilmoituksia, joiden pohjalta selvitettiin lääkehoidon poikkeamiin johtaneita syitä ja minkälaisia toimenpide-ehdotuksia henkilökunta toi ilmoituksissa esille. Tutkimus toteutettiin sekä kvantitatiivisin, että laadullisin tutkimusmenetelmin, johtuen HaiPro-ilmoituslomakkeen rakenteesta.
Ilmoituksia vuonna 2017 koskien lääke-, neste-, verensiirto-, varjo- ja merkkiaineita oli tehty 532. Näistä ilmoituksista yli puolet oli läheltä piti-tilanteita (n=416) ja loput (n=116) tapahtui potilaalle. Yleisin tapahtumatyyppi oli lääk-keiden jakovirhe (n=420), toiseksi yleisin oli lääkkeiden antovirhe (n=106) ja kolmanneksi yleisin oli tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan liittyvä (n=11). Yleisimmät henkilökunnan toimenpide-ehdotukset koskivat asiasta informoimista ja keskustelua, huolellisuuden ja tarkkuuden lisäämistä, kaksoistarkastusta, tiedonkulun parantamista sekä lääkelis-tojen ajantasaisuudesta huolehtimista. Myötävaikuttavina tekijöinä poikkeamiin nähtiin usein kiire, potilaiden ja osastojen kuormittavuus sekä ajantasaisten lääkelistojen puuttuminen.
Tutkimuksen tuloksia ei voida yleistää vaan ne ovat lähinnä suuntaa antavia. Työ kuitenkin antaa tilaajalle tietoa heidän yleisimmistä poikkeamistaan ja henkilökunnan omista toimenpide-ehdotuksista ja poikkeamiin myötävaikuttaneista tekijöistä.