Lääkehoidon poikkeamat hoitotyössä : HaiPro-analyysi terveyskeskussairaalan vuodeosastolle
Hakkarainen, Henna; Honkanen, Jami (2018)
Hakkarainen, Henna
Honkanen, Jami
Tampereen ammattikorkeakoulu
2018
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018052810576
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2018052810576
Tiivistelmä
Tämän Opinnäytetyön tarkoituksena oli kartoittaa erään Pirkanmaalaisen terveydenhuollon yksikön lääkehoidon riskejä sekä poikkeamia työyksikön HaiPro-raportteja hyödyntäen. Ongelmana opinnäytetyössä oli selvittää osaston lääkityspoikkeamien määrää, missä tilanteissa lääkehoitoon liittyvät poikkeamat tulevat sekä sitä, millaisia lääkepoikkeamia tapahtuu. Opinnäytetyön tavoitteena oli lisätä tietoa kyseisen yksikön lääkehoidon riskeistä ja lääkityspoikkeamista. Tiedon avulla voitiin kehittää osaston lääkehoidon sekä hoidon turvallisuutta. Opinnäytetyön menetelmällisenä lähtökohtana käytettiin kvantitatiivista eli määrällistä tutkimusmenetelmää. Aineistona käytettiin osaston hoitohenkilökunnan raportoimia lääkehoitoon liittyviä HaiPro- ilmoituksia (N=25) vuodelta 2017 ja aineisto analysoitiin numeraalisesti SPSS-ohjelman sekä kuvattiin Excel taulukko-ohjelmiston avulla.
Opinnäytetyön tulokset osoittivat, että yksikön lääkehoitoon liittyvistä poikkeamista (N=25) suurin osa oli lääkkeen antovirheitä (N=13) ja toiseksi tyypillisin oli lääkkeiden jakovirhe (N=8). Tiedonhallintaan- ja kulkuun liittyviä poikkeamia (N=4) oli vähiten, mutta ne aiheuttivat osaltaan lääkkeiden anto- tai jakovirheitä. Osaston lääkepoikkeamista suurin osa tapahtui potilaalle (N=16) ja loput olivat läheltä piti-tilanteita (N=9). Tuloksien mukaan suurin osa potilaalle aiheutuneista haitoista oli lieviä (N=10) tai haittaa ei tapahtunut ollenkaan (N=10). Kohtalaisia haittoja (N=4) raportoitiin myös, mutta merkittäviä haittoja ei raportoitu. Tuloksista selvisi lisäksi lääkepoikkeamien yleisimmät tapahtuma-ajat. Yleisin aika, jolloin lääkepoikkeama tapahtui, oli iltavuorossa (N=16). Poikkeamia esiintyi myös aamuvuorossa (N=7) ja yövuorossa (N=1).
Johtopäätöksinä voidaan todeta, että Opinnäytetyön tulokset ovat aiemman tutkimustiedon ja tuloksien kanssa samansuuntaiset. Osaston lääkehoidon poikkeamat ovat monen asian summa. Potilaat ovat monisairaita aikuisia, joten lääkehoito osastolla on vaativaa. Tiedonkulkuun voi tulla katkos tai lääkemääräys ymmärretään väärin. Jatkossa voisi toteuttaa uuden osastokohtaisen analyysin ja selvittää, mihin suuntaan poikkeamat ovat kehittyneet. Lisäksi hyödyllistä olisi kuvata osaston lääkepoikkeamien syntymistä hoitajien näkökulmasta.
Opinnäytetyön tulokset osoittivat, että yksikön lääkehoitoon liittyvistä poikkeamista (N=25) suurin osa oli lääkkeen antovirheitä (N=13) ja toiseksi tyypillisin oli lääkkeiden jakovirhe (N=8). Tiedonhallintaan- ja kulkuun liittyviä poikkeamia (N=4) oli vähiten, mutta ne aiheuttivat osaltaan lääkkeiden anto- tai jakovirheitä. Osaston lääkepoikkeamista suurin osa tapahtui potilaalle (N=16) ja loput olivat läheltä piti-tilanteita (N=9). Tuloksien mukaan suurin osa potilaalle aiheutuneista haitoista oli lieviä (N=10) tai haittaa ei tapahtunut ollenkaan (N=10). Kohtalaisia haittoja (N=4) raportoitiin myös, mutta merkittäviä haittoja ei raportoitu. Tuloksista selvisi lisäksi lääkepoikkeamien yleisimmät tapahtuma-ajat. Yleisin aika, jolloin lääkepoikkeama tapahtui, oli iltavuorossa (N=16). Poikkeamia esiintyi myös aamuvuorossa (N=7) ja yövuorossa (N=1).
Johtopäätöksinä voidaan todeta, että Opinnäytetyön tulokset ovat aiemman tutkimustiedon ja tuloksien kanssa samansuuntaiset. Osaston lääkehoidon poikkeamat ovat monen asian summa. Potilaat ovat monisairaita aikuisia, joten lääkehoito osastolla on vaativaa. Tiedonkulkuun voi tulla katkos tai lääkemääräys ymmärretään väärin. Jatkossa voisi toteuttaa uuden osastokohtaisen analyysin ja selvittää, mihin suuntaan poikkeamat ovat kehittyneet. Lisäksi hyödyllistä olisi kuvata osaston lääkepoikkeamien syntymistä hoitajien näkökulmasta.