Vaaratapahtumat päivystyspoliklinikoilla
Kero, Joonatan; Skog, Rosa (2018)
Kero, Joonatan
Skog, Rosa
Turun ammattikorkeakoulu
2018
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201805189017
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201805189017
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena on kartoittaa mitä vaaratapahtumia päivystyspoliklinikalla on tapahtunut, mitkä ovat myötävaikuttavia tekijöitä vaaratapahtumille ja millaisia suojauksia päivystyksessä on vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Opinnäytetyön tavoitteena on edistää potilasturvallisuutta päivystyksessä. Tämä opinnäytetyö on toteutettu systemaattista kirjallisuuskatsausta soveltaen (n=23), ja on osa OPIX-hanketta, jonka tavoitteena on potilasturvallisuuden edistäminen.
Yleisimmät vaaratapahtumat liittyvät lääkehoitoon, diagnostiikkaan sekä organisaation ongelmiin. Vaaratapahtumia syntyy usein myös liittyen materiaaliin tai välineistön ongelmiin, teknisiin ongelmiin sekä ihmisen tekemiin inhimillisiin virheisiin, kuten erimerkiksi kommunikaatio-ja raportointiongelmiin sekä virheisiin dokumentaatiossa.
Vaaratapahtuma on lähes aina monien myötävaikuttavien tekijöiden summa. Myötävaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi korkea potilasmäärä, monitoimijatilanteet, sekä päivystyksen ruuhkautuminen. Myös suuri työmäärä, ajan puute, keskeytykset, työntekijöiden huono unen laatu sekä taipumus kiertää määriteltyjä menettelytapoja ja suojauksia ovat myötävaikuttavia tekijöitä vaaratapahtumien syntymiselle.
Potilasturvallisuuskulttuurin kehittyminen vaikuttaa oleellisesti vaaratapahtumien vähenemiseen. Syyttelemätön ja avoin ilmapiiri, säännölliset henkilökunnan lisäkoulutukset, yhteisten toimintasuunnitelmien laatiminen sekä erilaisten mittarien hyödyntäminen koettiin edistävän potilasturvallisuuskulttuuria.
Tulevaisuudessa olisi hyvä saada suomalaista lisätutkimusta päivystyspoliklinikoiden vaaratapahtumista sekä ohjeistuksia ja suojauksia vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Toimiva kommunikaatio sekä hyvinvoiva ja osaava hoitohenkilökunta ovat avainasemassa ehkäisemässä vaaratapahtumien syntymistä päivystyksessä.
Yleisimmät vaaratapahtumat liittyvät lääkehoitoon, diagnostiikkaan sekä organisaation ongelmiin. Vaaratapahtumia syntyy usein myös liittyen materiaaliin tai välineistön ongelmiin, teknisiin ongelmiin sekä ihmisen tekemiin inhimillisiin virheisiin, kuten erimerkiksi kommunikaatio-ja raportointiongelmiin sekä virheisiin dokumentaatiossa.
Vaaratapahtuma on lähes aina monien myötävaikuttavien tekijöiden summa. Myötävaikuttavia tekijöitä ovat esimerkiksi korkea potilasmäärä, monitoimijatilanteet, sekä päivystyksen ruuhkautuminen. Myös suuri työmäärä, ajan puute, keskeytykset, työntekijöiden huono unen laatu sekä taipumus kiertää määriteltyjä menettelytapoja ja suojauksia ovat myötävaikuttavia tekijöitä vaaratapahtumien syntymiselle.
Potilasturvallisuuskulttuurin kehittyminen vaikuttaa oleellisesti vaaratapahtumien vähenemiseen. Syyttelemätön ja avoin ilmapiiri, säännölliset henkilökunnan lisäkoulutukset, yhteisten toimintasuunnitelmien laatiminen sekä erilaisten mittarien hyödyntäminen koettiin edistävän potilasturvallisuuskulttuuria.
Tulevaisuudessa olisi hyvä saada suomalaista lisätutkimusta päivystyspoliklinikoiden vaaratapahtumista sekä ohjeistuksia ja suojauksia vaaratapahtumien ehkäisemiseksi. Toimiva kommunikaatio sekä hyvinvoiva ja osaava hoitohenkilökunta ovat avainasemassa ehkäisemässä vaaratapahtumien syntymistä päivystyksessä.