Lääkehoitoon liittyvät lääkityspoikkeamat Kangasniemen vanhuspalveluissa 2015 - 2016
Pusa, Wilma (2017)
Pusa, Wilma
Kaakkois-Suomen ammattikorkeakoulu
2017
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017122822579
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2017122822579
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kolmen tutkimuskysymyksen avulla etsiä lääkityspoikkeamiin vaikutta-via taustatekijöitä. Opinnäytetyössä kuvattiin lääkityspoikkeamatyyppejä ja niihin yhteyksissä olevia taus-tatekijöitä HaiPro-ilmoitusten perusteella. Aineisto kerättiin kolmesta eri vanhuspalvelun alaisesta työyk-siköstä. Aineisto koostui lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-ilmoituksista, jotka kerättiin vuosina 2015-2016.
Ilmoituksia oli yhteensä 172, joista analysoitiin 118 kappaletta. Aineisto analysoitiin laadullisella sisäl-lönanalyysillä ja tulokset havainnollistettiin lukumäärinä sekä taulukkoina.
Suurimmaksi osaksi lääkityspoikkeamat liittyivät lääkkeiden jakamiseen, antamiseen sekä kirjaamiseen. Muut lääkehoitoa koskevat lääkityspoikkeamat oli rajattu pois. Yleisimmät lääkkeiden jakamiseen liittyvät poikkeamat olivat, ettei lääkettä ollut jaettu ollenkaan tai lääkettä oli jaettu väärällä annoksella. Antopoik-keamista useimmin esiintyi se, että asiakas oli jäänyt ilmat lääkettä. Kirjaamispoikkeamissa lääkelista oli jäänyt päivittämättä ajan tasalle.
Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät olivat suurimmaksi osaksi inhimillisiä tekijöitä, kuten hoita-jan väsymys, huolimattomuus, heikko keskittyminen ja unohtaminen. Organisaatiolähtöisiä tekijöitä olivat hoitajien kiire ja työtilojen rauhattomuus. Myös osaamiseen liittyviä taustatekijöitä löytyi.
Opinnäytetyön tuloksia voi hyödyntää toiminnan kehittämisessä ja työntekijöiden koulutuksessa. Niille osa-alueille, joissa todetaan olevan ongelmia eniten, voivat työyksiköt keskittää kehittämistoimia. Myös vaaratapahtumien raportointikäytäntöä voisi kehittää kouluttamalla henkilökuntaa. Koulutuksen tavoit-teena olisi yhtenäinen ja kattava raportointi sekä hyvä ilmoitusaktiivisuus.
Jatkotutkimusehdotuksina voisi olla kattavampi tutkimus, jossa tarkasteltaisiin muitakin lääkehoitoon liittyviä lääkityspoikkeamia Myös poikkeamien yksityiskohtaisempi tarkastelu voisi olla hyvä jatkotutkimuksen kohde.
Ilmoituksia oli yhteensä 172, joista analysoitiin 118 kappaletta. Aineisto analysoitiin laadullisella sisäl-lönanalyysillä ja tulokset havainnollistettiin lukumäärinä sekä taulukkoina.
Suurimmaksi osaksi lääkityspoikkeamat liittyivät lääkkeiden jakamiseen, antamiseen sekä kirjaamiseen. Muut lääkehoitoa koskevat lääkityspoikkeamat oli rajattu pois. Yleisimmät lääkkeiden jakamiseen liittyvät poikkeamat olivat, ettei lääkettä ollut jaettu ollenkaan tai lääkettä oli jaettu väärällä annoksella. Antopoik-keamista useimmin esiintyi se, että asiakas oli jäänyt ilmat lääkettä. Kirjaamispoikkeamissa lääkelista oli jäänyt päivittämättä ajan tasalle.
Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät olivat suurimmaksi osaksi inhimillisiä tekijöitä, kuten hoita-jan väsymys, huolimattomuus, heikko keskittyminen ja unohtaminen. Organisaatiolähtöisiä tekijöitä olivat hoitajien kiire ja työtilojen rauhattomuus. Myös osaamiseen liittyviä taustatekijöitä löytyi.
Opinnäytetyön tuloksia voi hyödyntää toiminnan kehittämisessä ja työntekijöiden koulutuksessa. Niille osa-alueille, joissa todetaan olevan ongelmia eniten, voivat työyksiköt keskittää kehittämistoimia. Myös vaaratapahtumien raportointikäytäntöä voisi kehittää kouluttamalla henkilökuntaa. Koulutuksen tavoit-teena olisi yhtenäinen ja kattava raportointi sekä hyvä ilmoitusaktiivisuus.
Jatkotutkimusehdotuksina voisi olla kattavampi tutkimus, jossa tarkasteltaisiin muitakin lääkehoitoon liittyviä lääkityspoikkeamia Myös poikkeamien yksityiskohtaisempi tarkastelu voisi olla hyvä jatkotutkimuksen kohde.