Lääkehoitopoikkeamiin vaikuttavat tekijät
Valkama, Markku-Mikael; On-Wan, Uraiwan (2015)
Valkama, Markku-Mikael
On-Wan, Uraiwan
Tampereen ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2015120919990
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2015120919990
Tiivistelmä
Opinnäytetyö tehtiin erään Pirkanmaan sairaanhoitopiirin toimialueen esittämän aiheen pohjalta. Työn tarkoituksena oli kuvata sairaanhoitajien kohtaamien lääkehoitopoikkeamien taustalla vaikuttavia tekijöitä. Tavoitteena oli tuottaa toimialueelle tietoa lääkehoitopoikkeamista hoitotyöhön lääkehoidon turvallisuuden kehittämiseksi. Opinnäytetyössä oli kolme tehtävää: kuvata, minkä tyyppisiä lääkehoitopoikkeamia sairaanhoitajat raportoivat, minkälaiset tekijät johtavat lääkehoitopoikkeamien syntyyn sekä minkälaiset tekijät altistavat lääkehoitopoikkeamien synnylle. Työ toteutettiin analysoimalla laadullisella tutkimusmenetelmällä sairaanhoitajien syksyllä 2014 tekemiä lääkehoitoon liittyviä HaiPro-vaaratapahtumailmoituksia.
Opinnäytetyön tulosten mukaan lääkehoitopoikkeamia tapahtui lääkehoidon prosessin eri vaiheissa. Lääkehoitopoikkeamat liittyivät lääkkeen antoon, jakoon, määräyksiin, lääkehoidon dokumentointiin, lääketilauksiin sekä lääkkeen käsittelyyn. Yleisimpiä lääkehoitopoikkeamia olivat anto-, jako- ja dokumentointipoikkeamat. Vaikuttavat tekijät jaettiin opinnäytetyössä suoraan lääkehoitopoikkeamiin johtaneisiin sekä niille altistaviin tekijöihin. Eri poikkeamiin suoraan johtavista tekijöistä merkittävimpiä olivat inhimilliset erehdykset sekä tiedonkulkuun liittyvät tekijät. Lääkehoitopoikkeamille altistavat tekijät myötävaikuttivat tapahtumien syntyyn. Näistä merkittävimmät olivat työskentelyolosuhteet sekä tiedonkulkuun ja työn organisointiin liittyvät tekijät.
Lääkehoitopoikkeamiin vaikuttavat tekijät ovat vaihtelevia ja monitasoisia ongelmia, jotka liittyvät niin hoitohenkilökuntaan kuin yksiköiden ja organisaation toimintaan laajemminkin. Kaikkien poikkeamien ehkäiseminen lienee mahdotonta, mutta erityisesti altistaviin tekijöihin voidaan vaikuttaa silloin, kun ne on tunnistettu. Erityisesti antopoikkeamien vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen osastoilla on tärkeää. Jatkotutkimuksena on mahdollista toteuttaa osastokohtainen opinnäytetyössä kuvattujen vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen sekä selvittää, kuinka niihin voidaan tehokkaasti puuttua.
Opinnäytetyön tulosten mukaan lääkehoitopoikkeamia tapahtui lääkehoidon prosessin eri vaiheissa. Lääkehoitopoikkeamat liittyivät lääkkeen antoon, jakoon, määräyksiin, lääkehoidon dokumentointiin, lääketilauksiin sekä lääkkeen käsittelyyn. Yleisimpiä lääkehoitopoikkeamia olivat anto-, jako- ja dokumentointipoikkeamat. Vaikuttavat tekijät jaettiin opinnäytetyössä suoraan lääkehoitopoikkeamiin johtaneisiin sekä niille altistaviin tekijöihin. Eri poikkeamiin suoraan johtavista tekijöistä merkittävimpiä olivat inhimilliset erehdykset sekä tiedonkulkuun liittyvät tekijät. Lääkehoitopoikkeamille altistavat tekijät myötävaikuttivat tapahtumien syntyyn. Näistä merkittävimmät olivat työskentelyolosuhteet sekä tiedonkulkuun ja työn organisointiin liittyvät tekijät.
Lääkehoitopoikkeamiin vaikuttavat tekijät ovat vaihtelevia ja monitasoisia ongelmia, jotka liittyvät niin hoitohenkilökuntaan kuin yksiköiden ja organisaation toimintaan laajemminkin. Kaikkien poikkeamien ehkäiseminen lienee mahdotonta, mutta erityisesti altistaviin tekijöihin voidaan vaikuttaa silloin, kun ne on tunnistettu. Erityisesti antopoikkeamien vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen ja niihin puuttuminen osastoilla on tärkeää. Jatkotutkimuksena on mahdollista toteuttaa osastokohtainen opinnäytetyössä kuvattujen vaikuttavien tekijöiden tunnistaminen sekä selvittää, kuinka niihin voidaan tehokkaasti puuttua.