Theseus käyttökatko ma 22.4. klo 12 alkaen. Katko jatkuu 22.4. klo 15 asti ja on koko Theseuksen laajuinen. Lisäksi töiden käsittely ja syöttö on estetty ti 23.4. ainakin klo 12 asti. Theseus service break from Mon 22.4. at 12:00. The break will last until 15:00 on Mon 22.4. and is Theseus-wide. In addition, processing and uploading of work will be blocked until at least 12:00 on Tue 23.4.
Lääkityspoikkeamat ja niihin yhteydessä olevat tekijät
Hyödynmaa, Anni; Kallio, Elias (2015)
Hyödynmaa, Anni
Kallio, Elias
Tampereen ammattikorkeakoulu
2015
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2015120419388
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2015120419388
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli kuvata tapahtuneita lääkityspoikkeamia ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä. Tarkempina tehtävinä oli kuvata lääkityspoikkeamatyyppejä ja niihin yhteydessä olevia tekijöitä HaiPro-ilmoitusten perusteella. Opinnäytetyö tehtiin yhteistyössä Pirkanmaan Sairaanhoitopiirin kanssa. Aineisto koostui lääkehoitoon liittyvistä HaiPro-vaaratapahtumailmoituksista kahdelta vuodeosastolta ja yhdestä toimenpideyksiköstä kalenterivuodelta 2014. Ilmoituksia oli yhteensä 47, joista analysoitiin 43 kappaletta. Analyysimenetelmänä oli laadullinen induktiivinen sisällönanalyysi ja tulosten havainnollistamiseksi esiteltiin myös lukumääriä.
Suurin osa lääkityspoikkeamista tapahtui aamuvuorossa. Poikkeaman riski arvioitiin useimmin vähäiseksi ja arvioitiin, ettei poikkeama useimmiten aiheuttanut potilaalle haittaa. Suurin osa poikkeamista tapahtuivat potilaalle ja osa oli läheltä piti –tapahtumia.
Yleisimmät lääkityspoikkeamatyypit olivat antopoikkeama ja dokumentointipoikkeama. Antopoikkeamista yleisimmät olivat lääkkeen antamatta jättäminen sekä väärän lääkkeen antaminen. Dokumentoinnissa lääkesovellusta käytettiin puutteellisesti, lääkelista puuttui joko yksikössä tai siirron yhteydessä. Muita lääkityspoikkeamia olivat määräyspoikkeama, neuvontapoikkeama ja säilytyspoikkeama.
Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät olivat useimmin inhimilliset tekijät, työn organisointi ja dokumentointi. Merkittäviä inhimillisiä tekijöitä olivat ulkomuistiin tai oletuksiin luottaminen, paperisen lääkelistan tulostamatta jättäminen, työn organisoinnissa organisaation muutokset ja korkea kuormitus sekä dokumentoinnissa epäselvät määräykset ja lääkelistan puutteellisuus siirron yhteydessä. Muut tekijät liittyivät osaamiseen ja tiedonkulkuun.
Tuloksia voi hyödyntää toiminnan kehittämisessä ja koulutuksessa. Työelämätaho voi kohdistaa toimenpiteitä niihin osa-alueisiin, joilla todetaan olevan eniten ongelmia. Lisäksi raportointikäytäntöä voisi kehittää henkilöstön koulutuksella, tavoitteena yhtenäinen ja kattava raportointi sekä hyvä ilmoitusaktiivisuus. Jatkotutkimusehdotuksena aineiston keruun voisi toteuttaa suoraan tutkimuksen käyttöön. Antopoikkeaman ollessa yleinen, se voisi vaatia yksityiskohtaisempaa tarkastelua. Lisäksi henkilöstön haastattelut, esimerkiksi moniammatillinen ryhmähaastattelu, voisivat olla lääkitysturvallisuuden ja vaaratapahtumien ennaltaehkäisyn tutkimisen menetelmä.
Suurin osa lääkityspoikkeamista tapahtui aamuvuorossa. Poikkeaman riski arvioitiin useimmin vähäiseksi ja arvioitiin, ettei poikkeama useimmiten aiheuttanut potilaalle haittaa. Suurin osa poikkeamista tapahtuivat potilaalle ja osa oli läheltä piti –tapahtumia.
Yleisimmät lääkityspoikkeamatyypit olivat antopoikkeama ja dokumentointipoikkeama. Antopoikkeamista yleisimmät olivat lääkkeen antamatta jättäminen sekä väärän lääkkeen antaminen. Dokumentoinnissa lääkesovellusta käytettiin puutteellisesti, lääkelista puuttui joko yksikössä tai siirron yhteydessä. Muita lääkityspoikkeamia olivat määräyspoikkeama, neuvontapoikkeama ja säilytyspoikkeama.
Lääkityspoikkeamiin yhteydessä olevat tekijät olivat useimmin inhimilliset tekijät, työn organisointi ja dokumentointi. Merkittäviä inhimillisiä tekijöitä olivat ulkomuistiin tai oletuksiin luottaminen, paperisen lääkelistan tulostamatta jättäminen, työn organisoinnissa organisaation muutokset ja korkea kuormitus sekä dokumentoinnissa epäselvät määräykset ja lääkelistan puutteellisuus siirron yhteydessä. Muut tekijät liittyivät osaamiseen ja tiedonkulkuun.
Tuloksia voi hyödyntää toiminnan kehittämisessä ja koulutuksessa. Työelämätaho voi kohdistaa toimenpiteitä niihin osa-alueisiin, joilla todetaan olevan eniten ongelmia. Lisäksi raportointikäytäntöä voisi kehittää henkilöstön koulutuksella, tavoitteena yhtenäinen ja kattava raportointi sekä hyvä ilmoitusaktiivisuus. Jatkotutkimusehdotuksena aineiston keruun voisi toteuttaa suoraan tutkimuksen käyttöön. Antopoikkeaman ollessa yleinen, se voisi vaatia yksityiskohtaisempaa tarkastelua. Lisäksi henkilöstön haastattelut, esimerkiksi moniammatillinen ryhmähaastattelu, voisivat olla lääkitysturvallisuuden ja vaaratapahtumien ennaltaehkäisyn tutkimisen menetelmä.