Systemaattisen kirjaamisen kehittäminen Loimaan aluesairaalassa : hoitotyön prosessi ja potilaslähtöisyys hoitotyön systemaattisessa kirjaamisessa
Paavilainen, Leena (2013)
Paavilainen, Leena
Turun ammattikorkeakoulu
2013
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013061213944
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2013061213944
Tiivistelmä
Manuaalisen hoitotyön kirjaamisen tilalle on tullut sähköinen kirjaaminen, jota on edelleen kehitetty. Tämän päivän kirjaaminen on kansallisesti ja kansainvälisesti systemaattista ja standardoitua. Suomessa terveydenhuollon sähköisen tiedonhallinnan hankkeen (KanTa) avulla on kehitetty terveydenhuollon tietojärjestelmiä. Kansalaisille halutaan turvata laadukkaat palvelut ja hyvä hoito. Kansalliseen terveysarkistoon (KanTa) liittyminen edellyttää systemaattista hoitotyön prosessin mukaista kirjaamista ja hoitotyön FinCC – luokitusten käyttöä.
Potilaan hoitoon tarvittavan tiedon ja sen siirron tulee olla ajantasaista paikasta ja vuorokaudenajasta riippumatta. Potilaan hoidon yksi tärkeä perusperiaate, potilaslähtöisyys tulee näkyä ja toteutua hoitotyön kirjaamisessa. Lisäksi laadukas kirjaaminen parantaa potilasturvallisuutta, tehostaa palveluketjujen toimivuutta ja parantaa terveydenhuollon henkilöstön oikeusturva. Päällekkäinen kirjaaminen vähenee. Haasteita kirjaamisen kehittämiseen asettavat muun muassa potilastietojärjestelmien toimivuus ja potilastyön toteuttaminen kirjaamisen rinnalla.
Tämän kehittämisprojektin tavoitteena oli edistää hoitotyön systemaattisen kirjaamisen laatua. Kehittämisprojektin tarkoituksena oli laatia hoitotyön kirjaamisen kehittämistä tukeva koulutusrunko. Projekti toteutettiin Loimaan aluesairaalan kolmella vuodeosastolla ja päiväkirurgisessa yksikössä
Kirjaamista tarkasteltiin potilaan hoitokertomukseen tapahtuvan sähköisen kirjaamisen perusteella. Tutkimusaineiston otanta potilashoitokertomuksen hoitopäivistä oli kaksiosainen (2010 ja 2012). Ensimmäisen aineiston otannan jälkeen toteutettiin pienimuotoinen koulutusinterventio. Tutkimusaineiston deduktiivinen sisällön analyysi tehtiin käyttäen apuna strukturoitua systemaattisen hoitotyön kirjaamiseen kehitettyä mittaria Kaila & Kuivalainen (2008). Tulosten mukaan vuosina 2010 ja 2012 hoitotyön prosessin mukaisessa kirjaamisessa toimintojen kirjaaminen toteutui kiitettävästi. Hyvin toteutui myös hoitotyön tarpeen ja tavoitteen asettelun kirjaaminen. Hoidon tuloksena arviointi toteutui tyydyttävästi. Yksilöllisessä hoidon tarpeen asettelussa potilaalle, kirjaamisessa tapahtui muutos heikosta tyydyttävään. Heikointa oli ja edelleen heikkeni vuodesta 2010, vuoteen 2012, potilaan yksilöllisen hoidon tarpeen asettelun kirjaaminen. Laadukkaamman kirjaamisen tason saavuttamiseksi, tulosten mukaan potilaslähtöiseen ja prosessinmukaiseen kirjaamiseen tarvitaan koulutusta.
Potilaan hoitoon tarvittavan tiedon ja sen siirron tulee olla ajantasaista paikasta ja vuorokaudenajasta riippumatta. Potilaan hoidon yksi tärkeä perusperiaate, potilaslähtöisyys tulee näkyä ja toteutua hoitotyön kirjaamisessa. Lisäksi laadukas kirjaaminen parantaa potilasturvallisuutta, tehostaa palveluketjujen toimivuutta ja parantaa terveydenhuollon henkilöstön oikeusturva. Päällekkäinen kirjaaminen vähenee. Haasteita kirjaamisen kehittämiseen asettavat muun muassa potilastietojärjestelmien toimivuus ja potilastyön toteuttaminen kirjaamisen rinnalla.
Tämän kehittämisprojektin tavoitteena oli edistää hoitotyön systemaattisen kirjaamisen laatua. Kehittämisprojektin tarkoituksena oli laatia hoitotyön kirjaamisen kehittämistä tukeva koulutusrunko. Projekti toteutettiin Loimaan aluesairaalan kolmella vuodeosastolla ja päiväkirurgisessa yksikössä
Kirjaamista tarkasteltiin potilaan hoitokertomukseen tapahtuvan sähköisen kirjaamisen perusteella. Tutkimusaineiston otanta potilashoitokertomuksen hoitopäivistä oli kaksiosainen (2010 ja 2012). Ensimmäisen aineiston otannan jälkeen toteutettiin pienimuotoinen koulutusinterventio. Tutkimusaineiston deduktiivinen sisällön analyysi tehtiin käyttäen apuna strukturoitua systemaattisen hoitotyön kirjaamiseen kehitettyä mittaria Kaila & Kuivalainen (2008). Tulosten mukaan vuosina 2010 ja 2012 hoitotyön prosessin mukaisessa kirjaamisessa toimintojen kirjaaminen toteutui kiitettävästi. Hyvin toteutui myös hoitotyön tarpeen ja tavoitteen asettelun kirjaaminen. Hoidon tuloksena arviointi toteutui tyydyttävästi. Yksilöllisessä hoidon tarpeen asettelussa potilaalle, kirjaamisessa tapahtui muutos heikosta tyydyttävään. Heikointa oli ja edelleen heikkeni vuodesta 2010, vuoteen 2012, potilaan yksilöllisen hoidon tarpeen asettelun kirjaaminen. Laadukkaamman kirjaamisen tason saavuttamiseksi, tulosten mukaan potilaslähtöiseen ja prosessinmukaiseen kirjaamiseen tarvitaan koulutusta.