Hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaaminen- kirjaaminen hoitoprosessin eri vaiheissa
Vallenius, Liina (2012)
Vallenius, Liina
Laurea-ammattikorkeakoulu
2012
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2012120518571
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2012120518571
Tiivistelmä
Opinnäytetyö valmistuu yhteistyössä Katriinan sairaalan osasto 4b:n kanssa ja se on osa valtakunnallista eNNI- hanketta (2008- 2012) ja Vantaan alueprojektia. Alueprojektissa olivat mukana Laurea-ammattikorkeakoulu sekä Katriinan sairaala osasto 4b. Alueprojektin tarkoituksena oli yhdenmukaistaa kirjaamiskäytänteitä ja tavoitteena oli osasto 4b:n hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisen kehittäminen. Katriinan sairaalassa osastolla 4b hoitotyön rakenteinen kirjaaminen otettiin käyttöön vuonna 2006 ja Vantaan alueprojektin käynnistyttyä, vuonna 2008, kirjaamista alettiin osastolla kehittää.
Sähköinen potilaskertomus perustuu rakenteiseen tietoon ja rakenteistamalla kirjaamista eli järjestelemällä sitä, saadaan kirjaamiseen lisää systemaattisuutta. Rakenteinen kirjaaminen edellyttää luokitusten ja termistöjen käyttämistä, joka vaatii hoitohenkilökunnalta niiden merkitysten sisäistämistä ja käyttöönoton ymmärtämistä. Yhteisten luokitusten ja termistöjen käyttöönotto tuo kirjaamiseen lisää yhdenmukaisuutta ja selkeyttä, jolloin tieto on helpommin löydettävissä. Rakenteisilla ydintiedoilla tarkoitetaan potilaan hoidon keskeisiä tietoja, joka sisältää esimerkiksi potilaan sairaus- ja terveyshistorian. Hoitotyön rakenteisessa kirjaamisessa käytetään suomalaista luokituskokonaisuutta (FinCC), joka koostuu hoitotyön tarveluokituksista (SHTaL & SHToL) sekä tulosluokituksesta (SHTuL). Tarveluokitukset koostuvat 19 komponentista.
Opinnäytetyön tavoitteena on tuottaa tietoa Katriinan sairaalan osasto 4b:lle hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisesta, jonka avulla osasto voi kehittää kirjaamista yhä edelleen. Tarkoituksena on kuvata hoitotyön rakenteista kirjaamista, etenkin sitä, kuinka hoitoprosessin eri vaiheet näkyvät kirjaamisessa sekä avata tarkemmin toimintakyky ja voimavara käsitteitä. Aineisto koostuu 15 potilasasiakirjasta, jotka on otettu yhden päivän ajalta vuonna 2011. Potilasaineisto analysoidaan aineistolähtöisellä sisällönanalyysimenetelmällä ja tarkoituksena on vastata tarkemmin asetettuihin tutkimuskysymyksiin. Niihin vastaamalla selvitetään miten hoitoprosessin vaiheet näkyvät kirjaamisessa, millä tavoin potilaan toimintakykyä kuvataan hoitoprosessin eri vaiheissa sekä onko päivittäiskirjaaminen osa hoitosuunnitelmaa.
Tutkimustuloksista selviää, että hoitoprosessin eri vaiheet eivät aina näy kirjaamisessa sillä hoidon tavoitteet ja hoidon arvio jäävät usein kirjaamatta. Myös kirjatun tiedon määrä ja sisältö vaihtelevat hoitoprosessin eri vaiheissa. Tavoitteet tulisi kirjata selkeästi tavoitteina ja hoidon arvion päivittäminen säännöllisesti on tärkeää. Potilaan toimintakyvystä kirjataan melko kokonaisvaltaisesti ja fyysinen toimintakyky nousee kirjaamisesta eniten esille. Hoitosuunnitelma ja päivittäiskirjaaminen täsmäävät vain osittain ja hoitosuunnitelmat ovat ajoittain puutteellisia. Tuloksien pohjalta osastolla voidaan keskittyä yhä edelleen kirjaamiskäytänteiden kehittämiseen, jotta kaikki sisäistäisivät rakenteisen kirjaamisen periaatteet ja omaksuisivat yhtenäisen tavan kirjata. Kirjaamisen tulisi olla yhdenmukaisempaa ja hoitoprosessin eri vaiheet tulisi näkyä kirjaamisessa selkeämmin.
Sähköinen potilaskertomus perustuu rakenteiseen tietoon ja rakenteistamalla kirjaamista eli järjestelemällä sitä, saadaan kirjaamiseen lisää systemaattisuutta. Rakenteinen kirjaaminen edellyttää luokitusten ja termistöjen käyttämistä, joka vaatii hoitohenkilökunnalta niiden merkitysten sisäistämistä ja käyttöönoton ymmärtämistä. Yhteisten luokitusten ja termistöjen käyttöönotto tuo kirjaamiseen lisää yhdenmukaisuutta ja selkeyttä, jolloin tieto on helpommin löydettävissä. Rakenteisilla ydintiedoilla tarkoitetaan potilaan hoidon keskeisiä tietoja, joka sisältää esimerkiksi potilaan sairaus- ja terveyshistorian. Hoitotyön rakenteisessa kirjaamisessa käytetään suomalaista luokituskokonaisuutta (FinCC), joka koostuu hoitotyön tarveluokituksista (SHTaL & SHToL) sekä tulosluokituksesta (SHTuL). Tarveluokitukset koostuvat 19 komponentista.
Opinnäytetyön tavoitteena on tuottaa tietoa Katriinan sairaalan osasto 4b:lle hoitotyön rakenteisen kirjaamisen osaamisesta, jonka avulla osasto voi kehittää kirjaamista yhä edelleen. Tarkoituksena on kuvata hoitotyön rakenteista kirjaamista, etenkin sitä, kuinka hoitoprosessin eri vaiheet näkyvät kirjaamisessa sekä avata tarkemmin toimintakyky ja voimavara käsitteitä. Aineisto koostuu 15 potilasasiakirjasta, jotka on otettu yhden päivän ajalta vuonna 2011. Potilasaineisto analysoidaan aineistolähtöisellä sisällönanalyysimenetelmällä ja tarkoituksena on vastata tarkemmin asetettuihin tutkimuskysymyksiin. Niihin vastaamalla selvitetään miten hoitoprosessin vaiheet näkyvät kirjaamisessa, millä tavoin potilaan toimintakykyä kuvataan hoitoprosessin eri vaiheissa sekä onko päivittäiskirjaaminen osa hoitosuunnitelmaa.
Tutkimustuloksista selviää, että hoitoprosessin eri vaiheet eivät aina näy kirjaamisessa sillä hoidon tavoitteet ja hoidon arvio jäävät usein kirjaamatta. Myös kirjatun tiedon määrä ja sisältö vaihtelevat hoitoprosessin eri vaiheissa. Tavoitteet tulisi kirjata selkeästi tavoitteina ja hoidon arvion päivittäminen säännöllisesti on tärkeää. Potilaan toimintakyvystä kirjataan melko kokonaisvaltaisesti ja fyysinen toimintakyky nousee kirjaamisesta eniten esille. Hoitosuunnitelma ja päivittäiskirjaaminen täsmäävät vain osittain ja hoitosuunnitelmat ovat ajoittain puutteellisia. Tuloksien pohjalta osastolla voidaan keskittyä yhä edelleen kirjaamiskäytänteiden kehittämiseen, jotta kaikki sisäistäisivät rakenteisen kirjaamisen periaatteet ja omaksuisivat yhtenäisen tavan kirjata. Kirjaamisen tulisi olla yhdenmukaisempaa ja hoitoprosessin eri vaiheet tulisi näkyä kirjaamisessa selkeämmin.