Potilasohjauksen kirjaamisen kehittäminen Turun Kaupungin Sisätautisairaalassa
Eronen, Tarja (2012)
Eronen, Tarja
Turun ammattikorkeakoulu
2012
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2012120317820
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2012120317820
Tiivistelmä
Tämä potilasohjauksen kirjaamisen kehittämisprojekti toteutettiin osana Turun sosiaali- ja terveystoimen hoitotyön sähköisen kirjaamisen käytäntöön implementointi–hanketta, ja sen tavoitteena oli potilasohjauksen kirjaamisen kehittäminen sisätautien poliklinikalla ja vuodeosastoilla. Tarkoituksena oli tehdä suunnitelma potilasohjauksen kirjaamisen kehittämiseksi hoitajien kirjausten sisällönanalyysin tulosten pohjalta.
Projektiin liittyvän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää hoitajien kirjauksista potilasohjauksen kirjaamisen tämänhetkinen tila. Tarkoituksena oli hyödyntää tutkimustuloksia projektissa tehtäessä suunnitelmaa potilasohjauksen kirjaamisen kehittämiseksi. Aineisto koostui sisätautien poliklinikan ja osastojen (22–25) hoitajien kirjauksista potilasohjauksesta. Kirjauksia tarkasteltiin kirjaamisen seurantamittareiden avulla ja niistä tehtiin sisällönanalyysi. Sisätautien poliklinikan kirjauksia analysoitiin 60 ja osastoilta 20 potilaasta. Jokaiselta osastolta kirjauksia analysoitiin koko hoitojakson ajalta viideltä ensimmäiseltä kotiutuneelta potilaalta alkaen 1.11.2011. Kirjauksista katsottiin hoitojakson hoitosuunnitelma, päivittäiset kirjaukset kaikista työvuoroista sekä yhteenveto. Poliklinikan kirjauksia analysoitiin eri erikoisaloilla hoitajan vastaanotolla käyneiltä 60 potilaalta alkaen 1.11.2011.
Tutkimuksen tuloksena todettiin, että analysoiduissa kirjauksissa ei juuri näkynyt hoitotyön prosessia, vaan lähinnä oli kirjattu suoritettuja tehtäviä. Arviointi sekä tavoitteellisuus olivat puutteellisia. Kirjaamista tulee siis edelleen kehittää. Rakenteinen kirjaaminen pitää tehdä hoito-suunnitelman pohjalta ja vapaamuotoinenkin teksti tulisi kirjoittaa niin, että tarve, tavoite, suun-nittelu, toteutus ja arviointi etenevät systemaattisesti kirjauksessa. Kehittämisprojektin tuloksena laadittiin erilliset ohjeistukset potilasohjauksen kirjaamiseen poliklinikan ja osastojen käyttöön. Näihin ohjeisiin koottiin otsikoittain asioita, jotka kuuluvat potilasohjaukseen ja jotka kuvaavat, miten potilasohjauksen kirjaamisen tulisi edetä hoitotyön prosessin mukaan.
Projektiin liittyvän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää hoitajien kirjauksista potilasohjauksen kirjaamisen tämänhetkinen tila. Tarkoituksena oli hyödyntää tutkimustuloksia projektissa tehtäessä suunnitelmaa potilasohjauksen kirjaamisen kehittämiseksi. Aineisto koostui sisätautien poliklinikan ja osastojen (22–25) hoitajien kirjauksista potilasohjauksesta. Kirjauksia tarkasteltiin kirjaamisen seurantamittareiden avulla ja niistä tehtiin sisällönanalyysi. Sisätautien poliklinikan kirjauksia analysoitiin 60 ja osastoilta 20 potilaasta. Jokaiselta osastolta kirjauksia analysoitiin koko hoitojakson ajalta viideltä ensimmäiseltä kotiutuneelta potilaalta alkaen 1.11.2011. Kirjauksista katsottiin hoitojakson hoitosuunnitelma, päivittäiset kirjaukset kaikista työvuoroista sekä yhteenveto. Poliklinikan kirjauksia analysoitiin eri erikoisaloilla hoitajan vastaanotolla käyneiltä 60 potilaalta alkaen 1.11.2011.
Tutkimuksen tuloksena todettiin, että analysoiduissa kirjauksissa ei juuri näkynyt hoitotyön prosessia, vaan lähinnä oli kirjattu suoritettuja tehtäviä. Arviointi sekä tavoitteellisuus olivat puutteellisia. Kirjaamista tulee siis edelleen kehittää. Rakenteinen kirjaaminen pitää tehdä hoito-suunnitelman pohjalta ja vapaamuotoinenkin teksti tulisi kirjoittaa niin, että tarve, tavoite, suun-nittelu, toteutus ja arviointi etenevät systemaattisesti kirjauksessa. Kehittämisprojektin tuloksena laadittiin erilliset ohjeistukset potilasohjauksen kirjaamiseen poliklinikan ja osastojen käyttöön. Näihin ohjeisiin koottiin otsikoittain asioita, jotka kuuluvat potilasohjaukseen ja jotka kuvaavat, miten potilasohjauksen kirjaamisen tulisi edetä hoitotyön prosessin mukaan.