Vaaratapahtumiin myötävaikuttavat tekijät ja potilasturvallisuuden kehittäminen
Kolari, Helka; Räsänen, Heidi (2011)
Kolari, Helka
Räsänen, Heidi
Jyväskylän ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011121318288
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011121318288
Tiivistelmä
Opinnäytetyön toimeksiantaja oli Keski-Suomen sairaanhoitopiiri. Opinnäytetyön tarkoitus oli kartoittaa, mitä tekijöitä Keski-Suomen keskussairaalassa haittatapahtumien taustalla ilmenee HaiPro-ilmoitusten mukaan. Lisäksi pyrittiin selvittämään, kuinka kirjattuihin haittatapahtumiin on puututtu osastolla ja millaista kehittämistyötä on tehty potilasturvallisuuden edistämiseksi.
Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa, jota voidaan mahdollisesti käyttää kehitettäessä potilasturvallisuutta.
Tutkimuksen kohteena oli kaksi osastoa Keski-Suomen keskussairaalasta, kirurginen osasto ja sisätautiosasto. Osastojen HaiPro-aineisto saatiin toimeksiantajan edustajalta ja lisäksi tutkimuksessa haastateltiin samojen osastojen osastonhoitajia. HaiPro- ilmoitusten myötävaikuttavat tekijät analysoitiin käyttäen kvantifioimista eli luokittelua. Tutkimuksen haastattelujen analysoinnissa käytettiin laadullista eli kvalitatiivista tutkimusmenetelmää.
Opinnäytetyön tutkimustulosten mukaan kolme suurinta vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttanutta tekijäryhmää tutkituilla osastoilla olivat kommunikointi ja tiedonkulku,
toimintatavat sekä työympäristö, -välineet ja resurssit. Haastattelutulokset toivat ilmi, että HaiProjärjestelmän
avulla oli löydetty toimintatapoja, jotka altistavat virheille ja luotu uusia toimivia malleja. Osastoille oli hankittu turvallisuutta parantavia laitteita, resurssipulaan oli puututtu ja koulutusta lisätty.
Tutkimuksen kehittämisehdotukset liittyivät HaiPro-ilmoitusten tehokkaampaan hyödyntämiseen, järjestelmän käyttäjien tarkempaan ja säännönmukaisempaan vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja jatkokäsittelijöiden perehdyttämiseen ja yhteistyöhön.
Tutkimuksen tavoitteena oli saada tietoa, jota voidaan mahdollisesti käyttää kehitettäessä potilasturvallisuutta.
Tutkimuksen kohteena oli kaksi osastoa Keski-Suomen keskussairaalasta, kirurginen osasto ja sisätautiosasto. Osastojen HaiPro-aineisto saatiin toimeksiantajan edustajalta ja lisäksi tutkimuksessa haastateltiin samojen osastojen osastonhoitajia. HaiPro- ilmoitusten myötävaikuttavat tekijät analysoitiin käyttäen kvantifioimista eli luokittelua. Tutkimuksen haastattelujen analysoinnissa käytettiin laadullista eli kvalitatiivista tutkimusmenetelmää.
Opinnäytetyön tutkimustulosten mukaan kolme suurinta vaaratapahtuman syntyyn myötävaikuttanutta tekijäryhmää tutkituilla osastoilla olivat kommunikointi ja tiedonkulku,
toimintatavat sekä työympäristö, -välineet ja resurssit. Haastattelutulokset toivat ilmi, että HaiProjärjestelmän
avulla oli löydetty toimintatapoja, jotka altistavat virheille ja luotu uusia toimivia malleja. Osastoille oli hankittu turvallisuutta parantavia laitteita, resurssipulaan oli puututtu ja koulutusta lisätty.
Tutkimuksen kehittämisehdotukset liittyivät HaiPro-ilmoitusten tehokkaampaan hyödyntämiseen, järjestelmän käyttäjien tarkempaan ja säännönmukaisempaan vaaratapahtumien ilmoittamiseen ja jatkokäsittelijöiden perehdyttämiseen ja yhteistyöhön.