Kotihoidon yksikön kirjaamisen auditointi
Makkonen, Elisa (2011)
Makkonen, Elisa
Laurea-ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011112215100
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2011112215100
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli tarkastella hoitotyön prosessimallin ja potilaslähtöisyyden toteutumista hoitotyön sähköisessä kirjaamisessa yhdessä etelä-suomalaisessa kotihoidon yksikössä. Tutkimus toteutettiin auditoimalla kyseisen kotihoidon asiakkaiden (N = 27, n = 18) hoitotyön suunnitelmia sekä päivittäiskirjaamista yhden viikon ajalta. Tutkimus oli määrällinen ja sen tavoitteena oli selvittää, toteutuuko sähköisiin potilaskertomuksiin kirjaamisessa hoitotyön prosessin mukainen rakenteisuus, välittyykö potilaskertomusten kirjaamisesta hoitotyön suunnitelmallisuus ja tavoitteellisuus sekä toteutuuko hoitotyön kirjaamisessa yksilöllisyys ja potilaslähtöisyys.
Auditointimittarina käytettiin valmista, Kailan ja Kuivalaisen vuonna 2008 osana HoiData-hanketta kehittämää kirjaamisen arviointilomaketta. Otokseksi valikoituivat sellaiset kotihoidon pitkäaikaisasiakkaat, joiden luo kotihoito tekee vähintään kolme viikoittaista käyntiä. Auditointi toteutettiin vain sellaisten asiakkaiden hoitokertomusten osalta, jotka antoivat siihen kirjallisen suostumuksensa. Otanta suoritettiin satunnaisotantamenetelmällä ja tutkimuksen eettisyyden ja kotihoidon asiakkaiden yksityisyyden turvaamiseksi otannan suoritti kotihoidon osastonhoitaja.
Tutkimustulokset osoittivat, että yksikössä käytetyn sähköisen potilastietojärjestelmän ja käyttöön valitun kirjaamisalustan rakenne ohjasivat vahvasti hoitotyön kirjaamista. Niiden hoitotyön prosessin osa-alueiden osalta, jotka sovelluksessa oli erikseen otsikoitu (hoidon tarve, hoidon tavoite ja suunnitellut hoitotyön toiminnot), kirjaaminen oli hyvällä, jopa kiitettävällä tasolla. Ne hoitotyön prosessin vaiheet taas, joille ei ollut käytössä erikseen nimikoitua kirjaamiskohtaa (toteutuneet toimenpiteet sekä hoidon tulos ja arviointi), jäivät lähes täydellisesti huomioimatta sekä hoitotyön suunnitelmissa että päivittäisessä kirjaamisessa. Myös kirjaamisen potilaslähtöisyydessä oli joillain osa-alueilla huomattavia puutteita. Päivittäiskirjaaminen keskittyi kuvaamaan hoitajan mekaanista tekemistä eikä potilaan omaa kokemusta tarvitsemastaan tai saamastaan hoidosta ei tuotu kirjaamisessa esille. Lisäksi hoitotyön yhteenvedon puuttuminen oli puute, johon yksikössä tulisi puuttua, jotta kirjaaminen saadaan lain edellyttämälle tasolle.
Yksikön hoitotyön kirjaamista voisi kehittää nykyistä paremmin mukailemaan hoitotyön prosessin vaiheita myös tuloksen ja arvioinnin osalta ottamalla käyttöön potilastietojärjestelmän tavoite ja arviointi -otsikko, jolloin hoidon tuloksen ja arvioinnin kirjaamiselle olisi nimikoitu kohta. Kirjaamista tulisi myös jatkossa kehittää potilaslähtöisemmäksi, jolloin hoitajan mekaanisen tekemisen kuvaaminen korvattaisiin potilaan yksilöllisen hoidon tarpeen sekä potilaan toimintakyvyn ja kokemuksen kuvaamisella. Yksikössä voisi olla hyödyllistä nyt saatujen auditointitulosten pohjalta laatia kehittämissuunnitelma ja tarjota hoitotyöntekijöille esimerkiksi vierikoulutusta hoitotyön prosessimallin mukaisen kirjaamisen osaamisen syventämiseksi. Kehittämistyön jälkeen yksikkö voisi jatkossa hyötyä uusinta-auditoinnista, jonka tuloksia vertaamalla nyt saatuihin, voitaisiin entistä tarkemmin puuttua kirjaamisen ongelmakohtiin.
Auditointimittarina käytettiin valmista, Kailan ja Kuivalaisen vuonna 2008 osana HoiData-hanketta kehittämää kirjaamisen arviointilomaketta. Otokseksi valikoituivat sellaiset kotihoidon pitkäaikaisasiakkaat, joiden luo kotihoito tekee vähintään kolme viikoittaista käyntiä. Auditointi toteutettiin vain sellaisten asiakkaiden hoitokertomusten osalta, jotka antoivat siihen kirjallisen suostumuksensa. Otanta suoritettiin satunnaisotantamenetelmällä ja tutkimuksen eettisyyden ja kotihoidon asiakkaiden yksityisyyden turvaamiseksi otannan suoritti kotihoidon osastonhoitaja.
Tutkimustulokset osoittivat, että yksikössä käytetyn sähköisen potilastietojärjestelmän ja käyttöön valitun kirjaamisalustan rakenne ohjasivat vahvasti hoitotyön kirjaamista. Niiden hoitotyön prosessin osa-alueiden osalta, jotka sovelluksessa oli erikseen otsikoitu (hoidon tarve, hoidon tavoite ja suunnitellut hoitotyön toiminnot), kirjaaminen oli hyvällä, jopa kiitettävällä tasolla. Ne hoitotyön prosessin vaiheet taas, joille ei ollut käytössä erikseen nimikoitua kirjaamiskohtaa (toteutuneet toimenpiteet sekä hoidon tulos ja arviointi), jäivät lähes täydellisesti huomioimatta sekä hoitotyön suunnitelmissa että päivittäisessä kirjaamisessa. Myös kirjaamisen potilaslähtöisyydessä oli joillain osa-alueilla huomattavia puutteita. Päivittäiskirjaaminen keskittyi kuvaamaan hoitajan mekaanista tekemistä eikä potilaan omaa kokemusta tarvitsemastaan tai saamastaan hoidosta ei tuotu kirjaamisessa esille. Lisäksi hoitotyön yhteenvedon puuttuminen oli puute, johon yksikössä tulisi puuttua, jotta kirjaaminen saadaan lain edellyttämälle tasolle.
Yksikön hoitotyön kirjaamista voisi kehittää nykyistä paremmin mukailemaan hoitotyön prosessin vaiheita myös tuloksen ja arvioinnin osalta ottamalla käyttöön potilastietojärjestelmän tavoite ja arviointi -otsikko, jolloin hoidon tuloksen ja arvioinnin kirjaamiselle olisi nimikoitu kohta. Kirjaamista tulisi myös jatkossa kehittää potilaslähtöisemmäksi, jolloin hoitajan mekaanisen tekemisen kuvaaminen korvattaisiin potilaan yksilöllisen hoidon tarpeen sekä potilaan toimintakyvyn ja kokemuksen kuvaamisella. Yksikössä voisi olla hyödyllistä nyt saatujen auditointitulosten pohjalta laatia kehittämissuunnitelma ja tarjota hoitotyöntekijöille esimerkiksi vierikoulutusta hoitotyön prosessimallin mukaisen kirjaamisen osaamisen syventämiseksi. Kehittämistyön jälkeen yksikkö voisi jatkossa hyötyä uusinta-auditoinnista, jonka tuloksia vertaamalla nyt saatuihin, voitaisiin entistä tarkemmin puuttua kirjaamisen ongelmakohtiin.