Potilasohjauksen kirjaaminen operatiivisella vuodeosastolla
Partanen, Paula; Väänänen, Mirja (2011)
Partanen, Paula
Väänänen, Mirja
Savonia-ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201105259517
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201105259517
Tiivistelmä
Tämä opinnäytetyö on osa eNNI-projektia, joka on valtakunnallinen sähköisen kirjaamisen kehittämishanke. eNNI- projektissa ovat yhteistyötä tehneet työelämän edustajina Iisalmen sairaalan operatiivisen vuodeosaston hoitohenkilökunta ja Savonia-ammattikorkeakoulun hoitotyön koulutusohjelman opettajat ja opiskelijat. Projektin aikana alettiin selvittää kirjaamisen nykytilaa operatiivisella vuodeosastolla. Tästä meille nousi kiinnostus potilasohjauksen kirjaamisen toteutumiseen. Teimme kyselyn hoitohenkilökunnalle ja selvitimme kirjaamisen toteutumista potilasasiakirjoista. Lisäksi vertaamme kyselyn tuloksia sähköisen kirjaamisen toteumaan pääotsikoiden käytöstä.
Potilasohjauksen ja sen kirjaamisen merkitys on korostunut hoitoaikojen ollessa lyhyitä. Kirjaamalla potilasohjausta riittävästi saadaan hoitotyötä näkyväksi. Samalla varmistetaan potilaan tiedonsaanti sekä potilaan sekä hoitohenkilökunnan oikeusturvan toteutuminen.
Kyselyn tulokset ovat samankaltaisia aikaisempien tutkimustulosten kanssa. Kirjaamisen suurimpana esteenä koettiin ajan puute ja tietokonepäätteelle pääseminen tarvittaessa. Hoitohenkilökunta käyttää mielestään eniten tutkimukseen ja toimenpiteeseen liittyvää ohjauksen pääluokkaa, sama tulos saatiin myös sähköisen kirjaamisen tilastotiedoista. Kivun hoidon ohjauksen liittyvää pääluokkaa hoitohenkilökunta käytti mielestään paljon, sitä ei kuitenkaan oltu käytetty ollenkaan tutkimusajankohtana. Oikean komponentin, pää- tai alaluokan mukaisesti kirjattu tieto tilastoituu oikein ja on helposti uudelleen löydettävissä.
Opinnäytetyöstä kehittämiskohteeksi nousi potilasohjaukseen liittyvien pääluokkien monipuolisempi käyttö. Jatkotutkimusaiheena voisi selvittää miten hoitohenkilökunta kehittäisi potilasohjauksen kirjaamista. Potilaan näkökulmasta voisi selvittää, millaisia kokemuksia heillä on saamastaan ohjauksesta.
Potilasohjauksen ja sen kirjaamisen merkitys on korostunut hoitoaikojen ollessa lyhyitä. Kirjaamalla potilasohjausta riittävästi saadaan hoitotyötä näkyväksi. Samalla varmistetaan potilaan tiedonsaanti sekä potilaan sekä hoitohenkilökunnan oikeusturvan toteutuminen.
Kyselyn tulokset ovat samankaltaisia aikaisempien tutkimustulosten kanssa. Kirjaamisen suurimpana esteenä koettiin ajan puute ja tietokonepäätteelle pääseminen tarvittaessa. Hoitohenkilökunta käyttää mielestään eniten tutkimukseen ja toimenpiteeseen liittyvää ohjauksen pääluokkaa, sama tulos saatiin myös sähköisen kirjaamisen tilastotiedoista. Kivun hoidon ohjauksen liittyvää pääluokkaa hoitohenkilökunta käytti mielestään paljon, sitä ei kuitenkaan oltu käytetty ollenkaan tutkimusajankohtana. Oikean komponentin, pää- tai alaluokan mukaisesti kirjattu tieto tilastoituu oikein ja on helposti uudelleen löydettävissä.
Opinnäytetyöstä kehittämiskohteeksi nousi potilasohjaukseen liittyvien pääluokkien monipuolisempi käyttö. Jatkotutkimusaiheena voisi selvittää miten hoitohenkilökunta kehittäisi potilasohjauksen kirjaamista. Potilaan näkökulmasta voisi selvittää, millaisia kokemuksia heillä on saamastaan ohjauksesta.