Hoitotyön kirjaamisen kehittämistehtävä Porin kaupunginsairaalan osastolla 2
Tuominen, Susanna; Serula, Elina (2011)
Tuominen, Susanna
Serula, Elina
Satakunnan ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201103233484
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201103233484
Tiivistelmä
HOITOTYÖN KIRJAAMISEN KEHITTÄMISTEHTÄVÄ PORIN KAUPUNGINSAIRAALAN OSASTOLLA 2
Serula Elina,
Tuominen Susanna
Satakunnan ammattikorkeakoulu
Hoitotyön koulutusohjelma
Maaliskuu 2011
Ohjaaja: Taavela, Raija
Sivumäärä: 52
Liitteitä: 8
Asiasanat: hoitotyön kirjaaminen, hoitotyön prosessi, eNNI2-hanke, kirjaamisen laatukriteerit, juurruttaminen
______________________________________________________________
Tämän opinnäytetyön aiheena oli hoitotyön kirjaaminen. Tutkimustehtävänä oli kartoittaa, miten osastolla kirjaaminen toteutuu, kuvailla kirjaamisen ongelmia ja arvioida miten kirjaamista tulisi kehittää. Opinnäytetyön tavoitteena oli kartoituksessa saatujen kehitysehdotuksien pohjalta rakentaa uusi toimintamalli yhdessä työryhmän ja työyhteisön kanssa. Uusi toimintamalli juurrutettiin työyhteisöön. Lisäksi toteutimme kehittämismenetelmän vaikuttavuuden arvioinnin. Kehittämistehtävä oli osa valtakunnallista eNNI2-hanketta.
Opinnäytetyön aihe nousi kiinnostuksestamme rakenteista sähköistä kirjaamista kohtaan. Laki sähköisistä potilasasiakirjoista velvoittaa terveydenhuollon organisaatioita siirtymään vuoteen 2011 mennessä sähköiseen potilastietojärjestelmään. Täten opinnäytetyömme aiheella oli myös ajankohtaista painoarvoa. Koimme työstämme olevan apua sekä Porin kaupunginsairaalan osasto 2 hoitajille että meille opinnäytetyön tekijöille. Opinnäytetyössä on käytetty kvalitatiivista tutkimusotetta. Aineisto on kerätty kohderyhmältä kyselylomakkeilla. Kohderyhmänä opinnäytetyössä toimi Porin kaupunginsairaalan osasto 2 hoitajat. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysin ja teemoittelun keinoin.
Osastolla kirjaaminen toteutui osaksi käyttämällä Effica-tietojärjestelmää. Potilaskertomus on rakenteistettu, mutta hoitotyön FinCC-luokitusjärjestelmä ei ole vielä käytössä. Osastolla kirjataan HOI-lehdelle, mutta paljon kirjaamista tapahtuu vielä manuaalisestikin. Kirjaamiskäytäntöjen pääongelmat ja näin ollen myös kehittämisehdotukset liittyivät alkukartoituksessa saatujen tietojen mukaan yhdenmukaisuuteen, selkeyteen ja päällekkäiseen kirjaamiseen. Kehittämiskohteeksi valitsimme päällekkäisen kirjaamisen vähentämisen verensokerin- ja verenpaineen tulosten kirjaamisessa. Opinnäytetyö toi esiin hoitajien näkemyksiä hoitotyön kirjaamisesta. Hoitajien mukaan uusi toimintamalli oli parempi kuin entinen. Nykyään asiat potilaspapereihin tulee kirjattua nopeammin kuin ennen, samoin päällekkäinen kirjaaminen on vähentynyt. Uuden toimintamallin myötä asiat saa kirjattua välittömästi virallisiin potilaspapereihin, eikä enää epävirallisiin vihkoihin. Potilaan hoito on myös tullut kokonaisvaltaisemmaksi, asiat tulee käsiteltyä huolellisemmin ja kerralla. Kehittämistehtävässä oleviin tutkimuskysymyksiin on onnistuttu vastaamaan hyvin.
Serula Elina,
Tuominen Susanna
Satakunnan ammattikorkeakoulu
Hoitotyön koulutusohjelma
Maaliskuu 2011
Ohjaaja: Taavela, Raija
Sivumäärä: 52
Liitteitä: 8
Asiasanat: hoitotyön kirjaaminen, hoitotyön prosessi, eNNI2-hanke, kirjaamisen laatukriteerit, juurruttaminen
______________________________________________________________
Tämän opinnäytetyön aiheena oli hoitotyön kirjaaminen. Tutkimustehtävänä oli kartoittaa, miten osastolla kirjaaminen toteutuu, kuvailla kirjaamisen ongelmia ja arvioida miten kirjaamista tulisi kehittää. Opinnäytetyön tavoitteena oli kartoituksessa saatujen kehitysehdotuksien pohjalta rakentaa uusi toimintamalli yhdessä työryhmän ja työyhteisön kanssa. Uusi toimintamalli juurrutettiin työyhteisöön. Lisäksi toteutimme kehittämismenetelmän vaikuttavuuden arvioinnin. Kehittämistehtävä oli osa valtakunnallista eNNI2-hanketta.
Opinnäytetyön aihe nousi kiinnostuksestamme rakenteista sähköistä kirjaamista kohtaan. Laki sähköisistä potilasasiakirjoista velvoittaa terveydenhuollon organisaatioita siirtymään vuoteen 2011 mennessä sähköiseen potilastietojärjestelmään. Täten opinnäytetyömme aiheella oli myös ajankohtaista painoarvoa. Koimme työstämme olevan apua sekä Porin kaupunginsairaalan osasto 2 hoitajille että meille opinnäytetyön tekijöille. Opinnäytetyössä on käytetty kvalitatiivista tutkimusotetta. Aineisto on kerätty kohderyhmältä kyselylomakkeilla. Kohderyhmänä opinnäytetyössä toimi Porin kaupunginsairaalan osasto 2 hoitajat. Aineisto analysoitiin sisällönanalyysin ja teemoittelun keinoin.
Osastolla kirjaaminen toteutui osaksi käyttämällä Effica-tietojärjestelmää. Potilaskertomus on rakenteistettu, mutta hoitotyön FinCC-luokitusjärjestelmä ei ole vielä käytössä. Osastolla kirjataan HOI-lehdelle, mutta paljon kirjaamista tapahtuu vielä manuaalisestikin. Kirjaamiskäytäntöjen pääongelmat ja näin ollen myös kehittämisehdotukset liittyivät alkukartoituksessa saatujen tietojen mukaan yhdenmukaisuuteen, selkeyteen ja päällekkäiseen kirjaamiseen. Kehittämiskohteeksi valitsimme päällekkäisen kirjaamisen vähentämisen verensokerin- ja verenpaineen tulosten kirjaamisessa. Opinnäytetyö toi esiin hoitajien näkemyksiä hoitotyön kirjaamisesta. Hoitajien mukaan uusi toimintamalli oli parempi kuin entinen. Nykyään asiat potilaspapereihin tulee kirjattua nopeammin kuin ennen, samoin päällekkäinen kirjaaminen on vähentynyt. Uuden toimintamallin myötä asiat saa kirjattua välittömästi virallisiin potilaspapereihin, eikä enää epävirallisiin vihkoihin. Potilaan hoito on myös tullut kokonaisvaltaisemmaksi, asiat tulee käsiteltyä huolellisemmin ja kerralla. Kehittämistehtävässä oleviin tutkimuskysymyksiin on onnistuttu vastaamaan hyvin.