"KIRJOITETTAISIIN ENEMMÄN POTILAASTA JA HÄNEN TILASTA" : Terveyskeskuksen vuodeosaston hoitajat matkalla kohti rakenteista kirjaamista
Toskala, Eija (2011)
Toskala, Eija
Keski-Pohjanmaan ammattikorkeakoulu
2011
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201102162421
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201102162421
Tiivistelmä
Rakenteisen kirjaamisen koulutukseen liittyvän eNNi-hankkeen toinen vaihe toteutettiin vuosina 2009–2010. Tämän opinnäytetyön aihe liittyi terveyskeskuksen vuodeosaston kirjaamiskoulutukseen. Opinnäytetyön tavoitteena oli tuottaa tietoa, joka auttaa hoitotyöntekijöitä tiedostamaan omaa ja työyhteisön hoitotyön kirjaamista sekä juurruttaa rakenteisen kirjaamisen ajattelutapaa päivittäiseen hoitotyön dokumentointiin. Tarkoituksena oli kuvata, miten hoitotyön prosessimalli toteutuu nykyisessä hoitotyön kirjaamisessa ja millaisia vaikutuksia rakenteisen kirjaamisen koulutusinterventiolla oli prosessimallin käyttöön.
Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimusmenetelmän avulla. Toimintatutkimuksen vaiheet sisälsivät hoitotyöntekijöille suunnatun alkukyselyn, koulutusintervention sekä loppukyselyn. Aineisto kerättiin avoimilla kysymyslomakkeilla. Kysymysten teemat muodostettiin hoitotyön prosessimallista. Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä.
Tulosten mukaan hoidon tarpeita kirjattiin potilaslähtöisesti ja päivittäin ottamalla huomioon myös potilaan jatkohoidon tarpeet. Emotionaalisten tarpeiden kirjaamisessa oli puutteita. Hoidon päätavoitteet ja siihen liittyvä hoidon suunnitelma toteutuivat hyvin nykyisessä kirjaamisessa. Potilaan kaikille hoidon tarpeille ei kirjattu tavoitteita. Vain osa vastaajista kirjasi hoidon suunnitelmia. Hoidon toteutuksen kirjaamisessa korostui tehtäväkeskeisyys. Hoidon arviointia kirjattiin pohtimalla annetun hoidon vaikutuksia. Tulosten perusteella hoitotyön prosessimallin mukainen ajattelu ja kirjaaminen eivät riittävästi toteutuneet nykyisessä hoitotyön kirjaamisessa. Toimintatutkimuksen vaiheiden myötä nykyisen kirjaamisen tiedostaminen lisääntyi ja työyhteisön sisäinen kirjaamisen kehittämistarve nousi esiin. Koulutusinterventio ei ollut merkittävästi lisännyt hoitotyön prosessimallin mukaista kirjaamista, mutta sen myötä nykyisestä hoitotyön kirjaamisesta oli tullut selkeämpää, monipuolisempaa ja jäsentyneenpää. Tulevaisuudessa kirjaamiskoulutukset tulee toteuttaa sähköisen harjoitusversion avulla. Pienryhmätyöskentely ja todellisten potilasesimerkkien käyttö on toimiva menetelmä kirjaamisharjoituksissa.
Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimusmenetelmän avulla. Toimintatutkimuksen vaiheet sisälsivät hoitotyöntekijöille suunnatun alkukyselyn, koulutusintervention sekä loppukyselyn. Aineisto kerättiin avoimilla kysymyslomakkeilla. Kysymysten teemat muodostettiin hoitotyön prosessimallista. Aineisto analysoitiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä.
Tulosten mukaan hoidon tarpeita kirjattiin potilaslähtöisesti ja päivittäin ottamalla huomioon myös potilaan jatkohoidon tarpeet. Emotionaalisten tarpeiden kirjaamisessa oli puutteita. Hoidon päätavoitteet ja siihen liittyvä hoidon suunnitelma toteutuivat hyvin nykyisessä kirjaamisessa. Potilaan kaikille hoidon tarpeille ei kirjattu tavoitteita. Vain osa vastaajista kirjasi hoidon suunnitelmia. Hoidon toteutuksen kirjaamisessa korostui tehtäväkeskeisyys. Hoidon arviointia kirjattiin pohtimalla annetun hoidon vaikutuksia. Tulosten perusteella hoitotyön prosessimallin mukainen ajattelu ja kirjaaminen eivät riittävästi toteutuneet nykyisessä hoitotyön kirjaamisessa. Toimintatutkimuksen vaiheiden myötä nykyisen kirjaamisen tiedostaminen lisääntyi ja työyhteisön sisäinen kirjaamisen kehittämistarve nousi esiin. Koulutusinterventio ei ollut merkittävästi lisännyt hoitotyön prosessimallin mukaista kirjaamista, mutta sen myötä nykyisestä hoitotyön kirjaamisesta oli tullut selkeämpää, monipuolisempaa ja jäsentyneenpää. Tulevaisuudessa kirjaamiskoulutukset tulee toteuttaa sähköisen harjoitusversion avulla. Pienryhmätyöskentely ja todellisten potilasesimerkkien käyttö on toimiva menetelmä kirjaamisharjoituksissa.