Lääkehoidon poikkeamat Kainuun keskussairaalan teho-osastolla 28.9.2006 – 15.4.2007
Nurminen, Teemu (2008)
Nurminen, Teemu
Kajaanin ammattikorkeakoulu
2008
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201102072073
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201102072073
Tiivistelmä
Työntekijöiden turvallisuuskulttuurin parantamiseksi on kehitetty erityisiä turvallisuusohjelmia, joiden avulla on pystytty vähentämään
työssä tapahtuneita onnettomuuksia. Olennaisimpana osana hoitotyöntekijän työtä pidetään potilasturvallisuutta,
johon voidaan vaikuttaa riskien hallinnalla, kehittämällä työntekijöiden yhteistyötä mm. turvallisuusohjelmilla ja raportoimalla,
analysoimalla sekä oppimalla toiminnassa tapahtuneista virheistä. Potilasturvallisuus on palvelujärjestelmän toimivuuden
ja hoidon laadun keskeisenä tavoitteena tärkeällä sijalla terveyspoliittisessa keskustelussa useimmissa läntisissä maissa. Hoitovirheet
lisäävät sairastuvuutta, pidentävät sairaalahoitoa sekä lisäävät kuolleisuutta. Merkittävä osuus hoitovirheistä on lääkitysvirheitä.
Lääkityksiin liittyvistä riskeistä huomio on pitkälti kohdistunut lääkkeiden aiheuttamiin haittavaikutuksiin. Viime
vuosina on kuitenkin alettu kiinnittää lisääntyvässä määrin huomiota virheisiin lääkitsemisessä.
Potilasturvallisuuden ja hoidon laadun parantamisessa poikkeamalomakkeet ovat yleinen turvallisuuskulttuurillinen tapa kehittää
yksiköiden toimintaa. Kainuun keskussairaalan teho-osasto on lähtenyt mukaan potilasturvallisuutta kehittävään projektiin
nimeltä ”Viisas oppii virheistään”, lokakuun alussa 2006. Tämä projekti pohjautuu sosiaali- ja terveysministeriön
hankkeisiin ja on lähtöisin Peijaksen sairaalasta vuonna 2004. Projektin tarkoituksena on parantaa potilasturvallisuutta erikoissairaanhoidon
osastoilla. Tavoitteena on kerätä tietoa työyksikössä tapahtuvien hoitomenetelmien ja hoitotoimintojen
aiheuttamista vaaratapahtumista poikkeamalomakkeiden avulla. Opinnäytetyöni tarkoitus ja tavoite mukailee Peijaksen projektia,
mutta keskittyy tarkemmin lääkehoitoon.
Opinnäytetyö tehtiin kvantitatiivisella tutkimusmenetelmällä. Tutkimusotos sisälsi 62 hoidon poikkeamaa, joista 27 lääkehoidon
poikkeamaa käsittelevää lomaketta aikavälillä 28.9.2006 – 15.4.2007. Aineiston käsittelin SPSS for Windows – ohjelmalla
ja havainnollistin tulokset pylväsdiagrammein ja taulukoin.
Tutkimustulosten perusteella lääkehoidon osuus kaikista hoidon poikkeamista on selvästi suurin ja tämän vuoksi jatkotutkimukset
ja kehitystyö kannattaa suunnata tähän hoidon turvallisuuden osa-alueeseen. Lääkehoitoon liittyen lääkitysprosessiin
sisältyvät antopoikkeamat olivat suurin lääkityspoikkeamaryhmä. Lääkeaineryhmistä sydän- verisuonilääkkeet olivat yleisin
poikkeamia aiheuttava ryhmä ja sedaatio-, kipu- ja kuumelääkkeet haittaluokaltaan vakavin ryhmä. Lääkkeiden antotavoista
suurin poikkeamia aiheuttava ryhmä oli suonensisäisesti annettavat lääkkeet. Näiden tietojen pohjalta teho-osasto voi suunnata
koulutus, ohjeistus ja muun turvallisuuskulttuurisen toiminnan painopistealueitaan.
työssä tapahtuneita onnettomuuksia. Olennaisimpana osana hoitotyöntekijän työtä pidetään potilasturvallisuutta,
johon voidaan vaikuttaa riskien hallinnalla, kehittämällä työntekijöiden yhteistyötä mm. turvallisuusohjelmilla ja raportoimalla,
analysoimalla sekä oppimalla toiminnassa tapahtuneista virheistä. Potilasturvallisuus on palvelujärjestelmän toimivuuden
ja hoidon laadun keskeisenä tavoitteena tärkeällä sijalla terveyspoliittisessa keskustelussa useimmissa läntisissä maissa. Hoitovirheet
lisäävät sairastuvuutta, pidentävät sairaalahoitoa sekä lisäävät kuolleisuutta. Merkittävä osuus hoitovirheistä on lääkitysvirheitä.
Lääkityksiin liittyvistä riskeistä huomio on pitkälti kohdistunut lääkkeiden aiheuttamiin haittavaikutuksiin. Viime
vuosina on kuitenkin alettu kiinnittää lisääntyvässä määrin huomiota virheisiin lääkitsemisessä.
Potilasturvallisuuden ja hoidon laadun parantamisessa poikkeamalomakkeet ovat yleinen turvallisuuskulttuurillinen tapa kehittää
yksiköiden toimintaa. Kainuun keskussairaalan teho-osasto on lähtenyt mukaan potilasturvallisuutta kehittävään projektiin
nimeltä ”Viisas oppii virheistään”, lokakuun alussa 2006. Tämä projekti pohjautuu sosiaali- ja terveysministeriön
hankkeisiin ja on lähtöisin Peijaksen sairaalasta vuonna 2004. Projektin tarkoituksena on parantaa potilasturvallisuutta erikoissairaanhoidon
osastoilla. Tavoitteena on kerätä tietoa työyksikössä tapahtuvien hoitomenetelmien ja hoitotoimintojen
aiheuttamista vaaratapahtumista poikkeamalomakkeiden avulla. Opinnäytetyöni tarkoitus ja tavoite mukailee Peijaksen projektia,
mutta keskittyy tarkemmin lääkehoitoon.
Opinnäytetyö tehtiin kvantitatiivisella tutkimusmenetelmällä. Tutkimusotos sisälsi 62 hoidon poikkeamaa, joista 27 lääkehoidon
poikkeamaa käsittelevää lomaketta aikavälillä 28.9.2006 – 15.4.2007. Aineiston käsittelin SPSS for Windows – ohjelmalla
ja havainnollistin tulokset pylväsdiagrammein ja taulukoin.
Tutkimustulosten perusteella lääkehoidon osuus kaikista hoidon poikkeamista on selvästi suurin ja tämän vuoksi jatkotutkimukset
ja kehitystyö kannattaa suunnata tähän hoidon turvallisuuden osa-alueeseen. Lääkehoitoon liittyen lääkitysprosessiin
sisältyvät antopoikkeamat olivat suurin lääkityspoikkeamaryhmä. Lääkeaineryhmistä sydän- verisuonilääkkeet olivat yleisin
poikkeamia aiheuttava ryhmä ja sedaatio-, kipu- ja kuumelääkkeet haittaluokaltaan vakavin ryhmä. Lääkkeiden antotavoista
suurin poikkeamia aiheuttava ryhmä oli suonensisäisesti annettavat lääkkeet. Näiden tietojen pohjalta teho-osasto voi suunnata
koulutus, ohjeistus ja muun turvallisuuskulttuurisen toiminnan painopistealueitaan.