Hoitovirheet ensihoidossa
Kivelä, Tuukka (2010)
Kivelä, Tuukka
Savonia-ammattikorkeakoulu
2010
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010121618495
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010121618495
Tiivistelmä
SAVONIA- AMMATTIKORKEAKOULU
Terveysala, Kuopio
OPINNÄYTETYÖ
Tiivistelmä
Koulutusohjelma: Ensihoidon koulutusohjelma
Suuntautumisvaihtoehto: Ensihoitaja
Työn tekijä(t): Tuukka Kivelä
Työn nimi: Hoitovirheet ensihoidossa
Päiväys: 4.11.2010
Sivumäärä / liitteet: 37/2
Ohjaajat: Yliopettaja Pirkko Jokinen
Työyksikkö / projekti: Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri/Kuopion yliopistollinen sairaala Ensihoitokeskus Jouni Kurola
Tutkimuksen tarkoitus oli kuvata ensihoitohenkilöstön käsityksiä hoidossa tapahtuvien poikkeamien ja virheiden ilmoittamisesta sekä syistä poikkeamien ja virheiden syntymiseen. Tutkimuksessa kuvattiin potilasturvallisuutta ensihoidossa, tällä hetkellä esiin tulevia hoitovirheitä ja ensihoitajien käsityksiä siitä, minkälaiset asiat johtavat niihin. Tutkin myös ensihoitohenkilöstön mielipiteitä CRM–käsitteestä (miehistön hallintaa turvallisuus kriittisissä tilanteissa) ensihoidossa ja sen yhteyttä hoitovirheisiin sekä sen mahdollisuuksia virheiden ja väärinkäsitysten ennalta ehkäisyyn.
Tutkimuksen kohderyhmän muodostivat kaikki Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ambulanssissa työskentelevät hoitotason ensihoitajat, Pohjois-Savon pelastuslaitos (Kuopio, Varkaus ja Suonenjoki), Helsingin ensihoito ja sairaankuljetus Siilinjärvi ja Ylä-Savon SOTE Iisalmi (N=50). Aineiston keruu tapahtui nimettömänä kertakyselynä syyskuussa 2010 ja vastausprosentti oli n. 50 %. Tutkimusta ei voida yleistää, mutta antaa se jotain suuntaa myös hoitovirheistä ensihoidossa ja siitä voidaan vetää seuraavia johtopäätöksiä.
Merkittävimmiksi haittatapahtumien ilmoittamatta jättämisen syiksi arvioitiin kiire ja se, että ilmoittamisesta huolimatta toimintaan ei tule parannuksia. Parhaana ilmoittamismenettelynä pidettiin luottamuksellisesti nimellä ilmoittamista. Vastaajat olivat lähes yksimielisiä siitä, että potilaalle pitää kertoa haittaa aiheuttavasta poikkeamasta, mutta ei tarvitse kertoa läheltä piti -tilanteesta. Taustamuuttujia ei tässä työssä voida analysoida, koska otoskoko on pieni ja vastaajien koulutustaustan mukaiset ryhmät eivät ole suuria. Työkokemus ei ole merkittävästi yhteydessä hoitovirheistä ilmoittamiseen. Kaikki pitivät ilmoittamista hankalana. Kaikilla ammattiryhmillä oli vaihtelevasti tietoa, siitä kenen vastuulla virheistä raportointi on. Suurin osa koki oppivansa virheistä ja melkein kaikki ilmoittaisivat myös työkaverin tekemästä virheestä. Sähköinen ilmoitusjärjestelmä HaiPro sai myös suuren kannatuksen poikkeaman ilmoittamiseksi.
Tuloksia voidaan hyödyntää ensihoidon johtamisessa, organisaatioiden laadunparannusohjelmien kehittämisessä sekä ammattikorkeakoulujen koulutusohjelmissa ja täydennyskoulutuksessa. Jatkotutkimusaihe voisi olla hoitovirheiden syiden ja ilmoittamismenettelyn kartoittaminen perustason ensihoidossa sekä HaiPro ohjelman kehittäminen myös ensihoitoon soveltuvaksi, sen koekäyttö ja tulosten analysointi laajemmin.
Avainsanat: (1-5) Ensihoitaja, hoitovirhe, haittatapahtuma, ilmoittaminen, potilasturvallisuus
Julkinen __x_ Salainen ___
Terveysala, Kuopio
OPINNÄYTETYÖ
Tiivistelmä
Koulutusohjelma: Ensihoidon koulutusohjelma
Suuntautumisvaihtoehto: Ensihoitaja
Työn tekijä(t): Tuukka Kivelä
Työn nimi: Hoitovirheet ensihoidossa
Päiväys: 4.11.2010
Sivumäärä / liitteet: 37/2
Ohjaajat: Yliopettaja Pirkko Jokinen
Työyksikkö / projekti: Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri/Kuopion yliopistollinen sairaala Ensihoitokeskus Jouni Kurola
Tutkimuksen tarkoitus oli kuvata ensihoitohenkilöstön käsityksiä hoidossa tapahtuvien poikkeamien ja virheiden ilmoittamisesta sekä syistä poikkeamien ja virheiden syntymiseen. Tutkimuksessa kuvattiin potilasturvallisuutta ensihoidossa, tällä hetkellä esiin tulevia hoitovirheitä ja ensihoitajien käsityksiä siitä, minkälaiset asiat johtavat niihin. Tutkin myös ensihoitohenkilöstön mielipiteitä CRM–käsitteestä (miehistön hallintaa turvallisuus kriittisissä tilanteissa) ensihoidossa ja sen yhteyttä hoitovirheisiin sekä sen mahdollisuuksia virheiden ja väärinkäsitysten ennalta ehkäisyyn.
Tutkimuksen kohderyhmän muodostivat kaikki Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ambulanssissa työskentelevät hoitotason ensihoitajat, Pohjois-Savon pelastuslaitos (Kuopio, Varkaus ja Suonenjoki), Helsingin ensihoito ja sairaankuljetus Siilinjärvi ja Ylä-Savon SOTE Iisalmi (N=50). Aineiston keruu tapahtui nimettömänä kertakyselynä syyskuussa 2010 ja vastausprosentti oli n. 50 %. Tutkimusta ei voida yleistää, mutta antaa se jotain suuntaa myös hoitovirheistä ensihoidossa ja siitä voidaan vetää seuraavia johtopäätöksiä.
Merkittävimmiksi haittatapahtumien ilmoittamatta jättämisen syiksi arvioitiin kiire ja se, että ilmoittamisesta huolimatta toimintaan ei tule parannuksia. Parhaana ilmoittamismenettelynä pidettiin luottamuksellisesti nimellä ilmoittamista. Vastaajat olivat lähes yksimielisiä siitä, että potilaalle pitää kertoa haittaa aiheuttavasta poikkeamasta, mutta ei tarvitse kertoa läheltä piti -tilanteesta. Taustamuuttujia ei tässä työssä voida analysoida, koska otoskoko on pieni ja vastaajien koulutustaustan mukaiset ryhmät eivät ole suuria. Työkokemus ei ole merkittävästi yhteydessä hoitovirheistä ilmoittamiseen. Kaikki pitivät ilmoittamista hankalana. Kaikilla ammattiryhmillä oli vaihtelevasti tietoa, siitä kenen vastuulla virheistä raportointi on. Suurin osa koki oppivansa virheistä ja melkein kaikki ilmoittaisivat myös työkaverin tekemästä virheestä. Sähköinen ilmoitusjärjestelmä HaiPro sai myös suuren kannatuksen poikkeaman ilmoittamiseksi.
Tuloksia voidaan hyödyntää ensihoidon johtamisessa, organisaatioiden laadunparannusohjelmien kehittämisessä sekä ammattikorkeakoulujen koulutusohjelmissa ja täydennyskoulutuksessa. Jatkotutkimusaihe voisi olla hoitovirheiden syiden ja ilmoittamismenettelyn kartoittaminen perustason ensihoidossa sekä HaiPro ohjelman kehittäminen myös ensihoitoon soveltuvaksi, sen koekäyttö ja tulosten analysointi laajemmin.
Avainsanat: (1-5) Ensihoitaja, hoitovirhe, haittatapahtuma, ilmoittaminen, potilasturvallisuus
Julkinen __x_ Salainen ___