Hei, me kirjataan sähköisesti!
Heiskanen, Henna; Puttonen, Marika; Puustinen, Elina; Väisänen, Teija (2010)
Lataukset:
Heiskanen, Henna
Puttonen, Marika
Puustinen, Elina
Väisänen, Teija
Diakonia-ammattikorkeakoulu
2010
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010092913329
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-2010092913329
Tiivistelmä
TIIVISTELMÄ
Heiskanen, Henna; Puttonen, Marika; Puustinen Elina; Väisänen Teija. Hei, me kirjataan sähköisesti! Pieksämäki syksy 2010, 163 s., 7 liitettä.
Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma, hoitotyön suuntautumisvaihtoehto, sairaanhoitaja (AMK).
Opinnäytetyö on yhtenä osa-alueena valtakunnallisessa eNNI-hankkeessa, jossa kehittämishankkeena on hoitotyön kirjaamisen uudistaminen. Kirjaamista ohjaa laki, joka määrää, että julkisen terveydenhuollon palvelujen antajan tulee liittyä valtakunnallisen tietojärjestelmäpalvelun käyttäjäksi. Hoitotyön kirjaaminen tulee olemaan pelkästään sähköisessä muodossa tulevaisuudessa. Olemme mukana tässä kehittämishankkeessa tehden yhteistyötä Pieksämäen sairaalan työelämän edustajien kanssa. Raportoimme hankkeen onnistumista opinnäytetyössämme.
Opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa Pieksämäen sairaalaan mallikansio, joka helpottaa siirtymisessä sähköiseen kirjaamiseen. Mallikansio on suunnattu Pieksämäen sisätauti- ja kirurgiselle osastolle. Kansio sisältää hoitotyön kirjaamisen malleja tyypillisimmistä potilasryhmistä. Siinä on myös osastojen tekemät esimerkkitapaukset.
Sähköinen kirjaaminen perustuu hoitotyön ydintiedoihin, jotka ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Nämä muodostavat yhdessä varsinaisen hoitokertomuksen. Hoitaja kuvaa sähköisessä järjestelmässä potilaan hoitoa hoidollisen päätöksentekovaiheen mukaisesti, joka rakentuu hoidon tarpeen määrittelystä, hoidon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Systemaattisuus eli yhtenäisyys kirjaamisessa tarkoittaa mitä, miten ja mihin kirjataan ja tätä systemaattisuutta voidaan lisätä rakenteistamalla. Rakenteistaminen tapahtuu yleisesti tunnustetun luokitusjärjestelmän eli FinCC-luokitusten avulla. Luokituksia käyttämällä kirjaamisesta saadaan potilaslähtöisempää ja monipuolisempaa.
Mallikansio toteutettiin käyttämällä se useaan otteeseen osastolla ja kansion toimivuutta arvioitiin kyselyllä, jonka palaute oli monipuolista. Kyselyyn vastasi 13 hoitajaa. Mallikansiota pidettiin selkeänä, toimivana ja mikä tärkeintä, hyvänä oppaana siirtymävaiheessa kohti sähköistä kirjaamista.
Asiasanat: kirjaaminen, hoitoprosessit, potilasasiakirja, sähköinen arkistointi
Heiskanen, Henna; Puttonen Marika; Puustinen Elina and Väisänen Teija. Hey, We Are Documenting Electronically! 163 p, 7 appendices. Pieksämäki, Autumn 2010.
Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing. Degree: Bachelor of Nursing
This thesis is a part of the national eNNI-project. The aim of the project is to develop and reform documentation in nursing. Being part of this project we report the succeed on the project. Documentation follows a law, which determines that the public health care must be part of the national information service. In the future every documentation will be in electrically form.
The purpose of this thesis was to produce an example file for Pieksämäki hospital which would help the hospital to change over to electronic documentation. The file was designed for the medical and surgical ward of Pieksämäki hospital. These wards hoped also that the file should include typical patient groups in the wards. The file also includes a few examples made by the personnel of the wards.
The basic elements of documentation, in other words, the significant information in nursing, are nursing diagnoses, nursing interventions, nursing assessment and outcomes, patient care intensity and the summary of nursing. These elements together make up an actual nursing report. The nurse describes patient care in the electronic system based on the decision making periods in nursing which include defining the need for nursing, planning, implementation and evaluation of nursing. Being systematic, in other words homogenous, in the documentation means knowing what, how and where to document. Systematic documentation can be increased by structuring. Structuring is made possible with the help of the well known FinCC-classification system.
The model file was made by showing it to the wards several times and finally carrying out a questionnaire, which received versatile feedback. 13 nurses answered the questionnaire. It can be concluded based on the answers that the example file is easy to understand, functional and most importantly the file is seen as a good guide for the transition period towards electronic documentation.
Keywords: documentation, nursing prosesses, patient document, electronic filing
Heiskanen, Henna; Puttonen, Marika; Puustinen Elina; Väisänen Teija. Hei, me kirjataan sähköisesti! Pieksämäki syksy 2010, 163 s., 7 liitettä.
Diakonia-ammattikorkeakoulu, Diak Itä Pieksämäki. Hoitotyön koulutusohjelma, hoitotyön suuntautumisvaihtoehto, sairaanhoitaja (AMK).
Opinnäytetyö on yhtenä osa-alueena valtakunnallisessa eNNI-hankkeessa, jossa kehittämishankkeena on hoitotyön kirjaamisen uudistaminen. Kirjaamista ohjaa laki, joka määrää, että julkisen terveydenhuollon palvelujen antajan tulee liittyä valtakunnallisen tietojärjestelmäpalvelun käyttäjäksi. Hoitotyön kirjaaminen tulee olemaan pelkästään sähköisessä muodossa tulevaisuudessa. Olemme mukana tässä kehittämishankkeessa tehden yhteistyötä Pieksämäen sairaalan työelämän edustajien kanssa. Raportoimme hankkeen onnistumista opinnäytetyössämme.
Opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa Pieksämäen sairaalaan mallikansio, joka helpottaa siirtymisessä sähköiseen kirjaamiseen. Mallikansio on suunnattu Pieksämäen sisätauti- ja kirurgiselle osastolle. Kansio sisältää hoitotyön kirjaamisen malleja tyypillisimmistä potilasryhmistä. Siinä on myös osastojen tekemät esimerkkitapaukset.
Sähköinen kirjaaminen perustuu hoitotyön ydintiedoihin, jotka ovat hoidon tarve, hoitotyön toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus ja hoitotyön yhteenveto. Nämä muodostavat yhdessä varsinaisen hoitokertomuksen. Hoitaja kuvaa sähköisessä järjestelmässä potilaan hoitoa hoidollisen päätöksentekovaiheen mukaisesti, joka rakentuu hoidon tarpeen määrittelystä, hoidon suunnittelusta, toteutuksesta ja arvioinnista. Systemaattisuus eli yhtenäisyys kirjaamisessa tarkoittaa mitä, miten ja mihin kirjataan ja tätä systemaattisuutta voidaan lisätä rakenteistamalla. Rakenteistaminen tapahtuu yleisesti tunnustetun luokitusjärjestelmän eli FinCC-luokitusten avulla. Luokituksia käyttämällä kirjaamisesta saadaan potilaslähtöisempää ja monipuolisempaa.
Mallikansio toteutettiin käyttämällä se useaan otteeseen osastolla ja kansion toimivuutta arvioitiin kyselyllä, jonka palaute oli monipuolista. Kyselyyn vastasi 13 hoitajaa. Mallikansiota pidettiin selkeänä, toimivana ja mikä tärkeintä, hyvänä oppaana siirtymävaiheessa kohti sähköistä kirjaamista.
Asiasanat: kirjaaminen, hoitoprosessit, potilasasiakirja, sähköinen arkistointi
Heiskanen, Henna; Puttonen Marika; Puustinen Elina and Väisänen Teija. Hey, We Are Documenting Electronically! 163 p, 7 appendices. Pieksämäki, Autumn 2010.
Diaconia University of Applied Sciences. Degree Programme in Nursing. Degree: Bachelor of Nursing
This thesis is a part of the national eNNI-project. The aim of the project is to develop and reform documentation in nursing. Being part of this project we report the succeed on the project. Documentation follows a law, which determines that the public health care must be part of the national information service. In the future every documentation will be in electrically form.
The purpose of this thesis was to produce an example file for Pieksämäki hospital which would help the hospital to change over to electronic documentation. The file was designed for the medical and surgical ward of Pieksämäki hospital. These wards hoped also that the file should include typical patient groups in the wards. The file also includes a few examples made by the personnel of the wards.
The basic elements of documentation, in other words, the significant information in nursing, are nursing diagnoses, nursing interventions, nursing assessment and outcomes, patient care intensity and the summary of nursing. These elements together make up an actual nursing report. The nurse describes patient care in the electronic system based on the decision making periods in nursing which include defining the need for nursing, planning, implementation and evaluation of nursing. Being systematic, in other words homogenous, in the documentation means knowing what, how and where to document. Systematic documentation can be increased by structuring. Structuring is made possible with the help of the well known FinCC-classification system.
The model file was made by showing it to the wards several times and finally carrying out a questionnaire, which received versatile feedback. 13 nurses answered the questionnaire. It can be concluded based on the answers that the example file is easy to understand, functional and most importantly the file is seen as a good guide for the transition period towards electronic documentation.
Keywords: documentation, nursing prosesses, patient document, electronic filing