Sähköisen hoitotyön yhteenvedon kehittäminen
Ritola, Katja (2010)
Ritola, Katja
Satakunnan ammattikorkeakoulu
2010
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201005108511
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201005108511
Tiivistelmä
Tämän opinnäytetyön aiheena oli hoitotyön sähköisen yhteenvedon kehittäminen Satakunnan sairaanhoitopiirin operatiivisen hoidon toimialueella. Opinnäytetyö liittyy sairaanhoitopiirin potilastietojärjestelmien uudistamiseen sekä toimintatapojen ja - mallien uudistamiseen. Opinnäytetyö toteutettiin kehittämistehtävänä Satakunnan sairaanhoitopiirissä vuosien 2009 ja 2010 aikana. Opinnäytetyön teoriaosuus koostuu kirjaamiseen vaikuttavasta lainsäädännöstä, hoitotyön kirjaamisen lähtökohdista sekä hoitotyön sähköisestä kirjaamisesta ja hoitotyön yhteenvedosta. Teoriaosuudessa käsitellään myös moniammatillisen kirjaamisen lähtökohtia sekä hoitajien kokemuksia sähköisestä kirjaamisesta. Opinnäytetyö toteutettiin toimintatutkimuksena. Sähköisen kirjaamisen toteutumisen arvioimiseksi tehtiin nykytilan kartoitus, jossa kerättiin 45 potilaan potilasasiakirjoista hoitotyön yhteenveto ja epikriisi. Kartoituksen aineisto kerättiin kolmelta kirurgiselta osastolta tammikuun 2009 ja maaliskuun 2009 välisenä aikana. Kartoituksessa analysoitiin hoitajien ja lääkärien kirjauksien päällekkäisyyttä ja hoitotyön yhteenvedon rakennetta. Nykytilan kartoituksessa selvisi, että päällekkäisyyttä hoitajien ja lääkäreiden kirjauksissa on lääkityksen, taustatietojen ja jatkohoidon suhteen. Keskeiset ongelmat hoitotyön yhteenvedon kirjaamisessa ovat kirjaaminen lääketieteen näkökulmasta lääketieteen termejä käyttäen, puutteellinen ohjauksen kirjaus ja otsikoiden puuttuminen. Yleisimmin hoitajilta jäävät kirjaamatta hoidon tulokset. Myös hoitotyön tavoitteet jäävät määrittelemättä hoitotyön yhteenvedoissa. Kartoituksen perusteella suurimmaksi kehittämisen kohteeksi valikoitui hoitotyön sähköisen yhteenvedon kehittäminen. Kehittämistyötä varten perustettiin asiantuntijaryhmä, jonka työskentelyn pohjalta luotiin uusi ohje hoitotyön yhteenvedon kirjaamisen tueksi. Uuden ohjeen arvioimiseksi tehtiin lisäksi arviointisuunnitelma, jota voidaan hyödyntää suunniteltaessa uuden ohjeen käyttöönottoa sairaanhoitopiirissä.