Potilaan sähköisen hoitoyhteenvedon kirjaamisen arviointi Satakunnan keskussairaalan päivystyspoliklinikalla
Sadeharju, Maria (2009)
Sadeharju, Maria
Satakunnan ammattikorkeakoulu
2009
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201005057850
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-201005057850
Tiivistelmä
Opinnäytetyön tarkoituksena oli selvittää, missä määrin ja miten potilaan hoitotyön sähköisen kirjaamisen kriteerit täyttyvät jatkohoitopaikkaan siirtyvistä tarkkailupotilaista tehdyssä hoitotyön yhteenveto -lehdessä Satakunnan keskussairaalan päivystyspoliklinikalla. Tarkoituksena oli myös selvittää kirjaamisen prosentuaalinen toteutuminen sen perusteella, kuinka monesta jatkohoitopaikkaan siirtyvästä tarkkailupotilaasta hoitoyhteenveto oli kirjattu tai jäänyt kirjaamatta. Tutkimuksen tavoitteena oli tuoda esille hoitotyön kirjaamiseen liittyviä kehittämistarpeita.
Opinnäytetyön aineisto koottiin kolmestatoista valmiista sähköisestä hoitotyön yhteenvedosta sähköisestä kirjaamisesta annettujen kriteerien avulla. Yhteenvetojen tietosisältö analysoitiin sekä kvalitatiivisesti että kvantitatiivisesti. Kirjaamisen prosentuaalinen toteutuminen selvitettiin tarkastamalla sovitulta otanta - ajalta niiden potilaiden lukumäärä, joista hoitotyön yhteenveto oli kirjattu tai jäänyt kirjaamatta.
Tutkimustuloksista selvisi, että potilaan hoitoa koskevat lääkitystiedot oli kirjattu hoitoyhteenvetoihin hyvin ja kattavasti. Myös eettinen kirjaaminen oli kiitettävää. Kriteerien mukainen tarvittava tieto löytyi kirjattuna useimmissa hoitoyhteenvedoissa, mutta asiat oli kirjattu väärien otsakkeiden alle. Keskeisimmät hoitoyhteenvetojen kirjaamisen puutteet sisällössä liittyivätkin prosessinmukaisen kirjaamisen vähäisyyteen. Puutteeksi voidaan todeta myös se, että hoitoyhteenvetoja oli kirjoitettu vain 1,66 prosenttia kaikista jatkohoitoon siirtyneistä tarkkailupotilaista yhdeksän kuukauden ajanjaksolta.
Opinnäytetyön toimeksiantajana oli Satakunnan sairaanhoitopiiri. Satakunnan sairaanhoitopiiri voi hyödyntää opinnäytetyön tuloksia kirjaamiskoulutuksissaan sekä jatkotutkimusten pohjana.
Opinnäytetyön aineisto koottiin kolmestatoista valmiista sähköisestä hoitotyön yhteenvedosta sähköisestä kirjaamisesta annettujen kriteerien avulla. Yhteenvetojen tietosisältö analysoitiin sekä kvalitatiivisesti että kvantitatiivisesti. Kirjaamisen prosentuaalinen toteutuminen selvitettiin tarkastamalla sovitulta otanta - ajalta niiden potilaiden lukumäärä, joista hoitotyön yhteenveto oli kirjattu tai jäänyt kirjaamatta.
Tutkimustuloksista selvisi, että potilaan hoitoa koskevat lääkitystiedot oli kirjattu hoitoyhteenvetoihin hyvin ja kattavasti. Myös eettinen kirjaaminen oli kiitettävää. Kriteerien mukainen tarvittava tieto löytyi kirjattuna useimmissa hoitoyhteenvedoissa, mutta asiat oli kirjattu väärien otsakkeiden alle. Keskeisimmät hoitoyhteenvetojen kirjaamisen puutteet sisällössä liittyivätkin prosessinmukaisen kirjaamisen vähäisyyteen. Puutteeksi voidaan todeta myös se, että hoitoyhteenvetoja oli kirjoitettu vain 1,66 prosenttia kaikista jatkohoitoon siirtyneistä tarkkailupotilaista yhdeksän kuukauden ajanjaksolta.
Opinnäytetyön toimeksiantajana oli Satakunnan sairaanhoitopiiri. Satakunnan sairaanhoitopiiri voi hyödyntää opinnäytetyön tuloksia kirjaamiskoulutuksissaan sekä jatkotutkimusten pohjana.