Lääkepoikkeamien vähentäminen Hopeaniemen hoivakodissa
Ahlgren, Johanna (2009)
Ahlgren, Johanna
Laurea-ammattikorkeakoulu
2009
All rights reserved
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-200903251797
https://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-200903251797
Tiivistelmä
LAUREA-AMMATTIKORKEAKOULU TIIVISTELMÄ
Laurea Lohja
Hoitotyön koulutusohjelma
Sairaanhoitaja AMK
Tekijä: Johanna Ahlgren
Opinnäytetyön nimi: Lääkepoikkeamien vähentäminen Hopeaniemen hoivakodissa
Vuosi 2009 Sivumäärä 31 Tunnusnumero
Tämä opinnäytetyö on raportti Turvallisen lääkehoidon projektista, Hopeaniemen hoivakodin työryhmän työskentelystä ja tuloksista osana Laurea Lohjan Turvallisen lääkehoidon tutkimus- ja kehittämisprojektia. Projekti aloitettiin tammikuussa 2007 yhteistyössä Laurea-ammattikorkeakoulun ja Hopeaniemen hoivakodin henkilökunnan kanssa. Projektin tarkoituksena oli kehittää turvallisen lääkehoidon toteuttamista Hopeaniemen hoivakodissa ja lääkityspoikkeamien vähentäminen. Tavoitteena oli tuottaa tutkittuun teoriatietoon pohjautuen työyhteisölle uusi toimintamalli lääkepoikkeamien vähentämiseksi. Tähän tavoitteeseen oli tarkoitus päästä työryhmätyöskentelyllä, jotta työyhteisössä oleva hiljainen tieto saataisiin näkyville.
Opinnäytetyön työryhmä koostui kolmesta työelämän edustajasta ja alussa kahdesta Laurea AMK:n opiskelijajäsenestä. Projektin aikana opiskelijajäsenten osalta tapahtui vaihdoksia, ja lopulta työryhmässä oli vain yksi opiskelijajäsen. Tässä työryhmässä uudeksi toimintamalliksi luotiin Hopeanimen hoivakotiin kaksoistarkastusmalli, jossa sairaanhoitaja tarkastaa toisen hoitajan jo jakamat dosetit. Jos virheitä on tapahtunut, ne huomataan tässä vaiheessa.
Hopeaniemessä oli ennen projektia käynnistetty lääkityspoikkeamien seuranta. Kaavakkeita oli kertynyt paljon ja niitä analysoidessa kävi ilmi samojen virheiden toistuminen. Potilaalle asti menneitä virheitä oli vain muutamia, eikä niistä ollut kenellekään hengenvaaraa.
Juurruttaminen työyhteisöön alkoi hyvin, koko työyhteisö oli valmis muutokseen ja avointa keskustelua käytiin osastotunneilla. Kehittäminen oli työyhteisöstä lähtöisin, ja opiskelijat toimivat tutkitun tiedon välittäjinä kehittämistoiminnan tueksi.
Uuden toimintamallin kokeiluvaiheen jälkeen kerättiin tammikuun 2008 lopussa Hopeaniemen kaikilta työntekijöiltä arviointi kehittämishankkeesta. Vastausprosentti oli hyvä (72%). Hopeaniemen henkilökunnan vastauksista voi päätellä työryhmän onnistuneen tehtävässään. Uusi toimintamalli koettiin hyväksi ja työyhteisössä hyvin hyödynnettäväksi.
Tämän projektin jatkoksi olisi mielenkiintoista palata myöhemmin Hopeaniemen hoivakotiin ja tutkia onko tällä tuotetulla toimintamallilla ollut millaisia pidemmän aikavälin vaikutuksia lääkepoikkeamiin. Mielenkiintoista olisi myös selvittää, millaisia muutoksia työyhteisö on tehnyt tässä projektissa tuotettuun toimintamalliin.
Asiasanat: lääkehoito, muutos, hiljainen tieto
Laurea Lohja
Hoitotyön koulutusohjelma
Sairaanhoitaja AMK
Tekijä: Johanna Ahlgren
Opinnäytetyön nimi: Lääkepoikkeamien vähentäminen Hopeaniemen hoivakodissa
Vuosi 2009 Sivumäärä 31 Tunnusnumero
Tämä opinnäytetyö on raportti Turvallisen lääkehoidon projektista, Hopeaniemen hoivakodin työryhmän työskentelystä ja tuloksista osana Laurea Lohjan Turvallisen lääkehoidon tutkimus- ja kehittämisprojektia. Projekti aloitettiin tammikuussa 2007 yhteistyössä Laurea-ammattikorkeakoulun ja Hopeaniemen hoivakodin henkilökunnan kanssa. Projektin tarkoituksena oli kehittää turvallisen lääkehoidon toteuttamista Hopeaniemen hoivakodissa ja lääkityspoikkeamien vähentäminen. Tavoitteena oli tuottaa tutkittuun teoriatietoon pohjautuen työyhteisölle uusi toimintamalli lääkepoikkeamien vähentämiseksi. Tähän tavoitteeseen oli tarkoitus päästä työryhmätyöskentelyllä, jotta työyhteisössä oleva hiljainen tieto saataisiin näkyville.
Opinnäytetyön työryhmä koostui kolmesta työelämän edustajasta ja alussa kahdesta Laurea AMK:n opiskelijajäsenestä. Projektin aikana opiskelijajäsenten osalta tapahtui vaihdoksia, ja lopulta työryhmässä oli vain yksi opiskelijajäsen. Tässä työryhmässä uudeksi toimintamalliksi luotiin Hopeanimen hoivakotiin kaksoistarkastusmalli, jossa sairaanhoitaja tarkastaa toisen hoitajan jo jakamat dosetit. Jos virheitä on tapahtunut, ne huomataan tässä vaiheessa.
Hopeaniemessä oli ennen projektia käynnistetty lääkityspoikkeamien seuranta. Kaavakkeita oli kertynyt paljon ja niitä analysoidessa kävi ilmi samojen virheiden toistuminen. Potilaalle asti menneitä virheitä oli vain muutamia, eikä niistä ollut kenellekään hengenvaaraa.
Juurruttaminen työyhteisöön alkoi hyvin, koko työyhteisö oli valmis muutokseen ja avointa keskustelua käytiin osastotunneilla. Kehittäminen oli työyhteisöstä lähtöisin, ja opiskelijat toimivat tutkitun tiedon välittäjinä kehittämistoiminnan tueksi.
Uuden toimintamallin kokeiluvaiheen jälkeen kerättiin tammikuun 2008 lopussa Hopeaniemen kaikilta työntekijöiltä arviointi kehittämishankkeesta. Vastausprosentti oli hyvä (72%). Hopeaniemen henkilökunnan vastauksista voi päätellä työryhmän onnistuneen tehtävässään. Uusi toimintamalli koettiin hyväksi ja työyhteisössä hyvin hyödynnettäväksi.
Tämän projektin jatkoksi olisi mielenkiintoista palata myöhemmin Hopeaniemen hoivakotiin ja tutkia onko tällä tuotetulla toimintamallilla ollut millaisia pidemmän aikavälin vaikutuksia lääkepoikkeamiin. Mielenkiintoista olisi myös selvittää, millaisia muutoksia työyhteisö on tehnyt tässä projektissa tuotettuun toimintamalliin.
Asiasanat: lääkehoito, muutos, hiljainen tieto