Rotavirus Diarrhea Among Young Children Before Introduction of the Rotavirus Vaccine Program in Kenya : Baseline Data and Implications for Vaccine Safety Monitoring and Impact Evaluation
Onyando, Richard Omore (2020)
Onyando, Richard Omore
Tampere University
2020
Kansainvälinen epidemiologian ja kansanterveyden tohtoriohjelma - International Doctoral Programme in Epidemiology and Public Health
Yhteiskuntatieteiden tiedekunta - Faculty of Social Sciences
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Väitöspäivä
2020-01-10
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-1365-4
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-1365-4
Tiivistelmä
Ripulitaudit ovat toiseksi yleisin alle viisivuotiaiden lasten kuolinsyy maailmanlaajuisesti. Rotavirus on tärkein lasten vakavien, kuivumista aiheuttavien ripulitautien aiheuttajista ja merkittävä kansanterveysongelma etenkin matalan ja keskitulotason maissa. Rotavirusrokotukset aloitettiin Kenian kansallisessa rokotusohjelmassa heinäkuussa 2014 (kaksi annosta, kuuden ja kymmenen viikon ikäisenä). Rotaviruksen aiheuttaman tautitaakan perustason määrittäminen paikallisesti ennen rokotusten aloittamista on välttämätöntä, jotta rokotusohjelman vaikuttavuutta väestötasolla voidaan jatkotutkimuksissa arvioida. Tämän väitöskirjatyön tavoitteena oli arvioida kattavasti alle viisivuotiaiden lasten ripulitaudin ja rotaviruksen aiheuttamaa tautitaakkaa, hoitoon hakeutumista ja komplikaatioita ennen rotavirusrokotusten aloitusta Keniassa. Väitöskirjan tutkimuksissa käytettiin Kenian lääketieteellisen tutkimuslaitoksen (Kenya Medical Research Institute, KEMRI) ja USA:n tautikeskuksen (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) länsi-Keniassa sijaitsevan väestöpohjaisen, aktiivisen seurantajärjestelmän tietoja. Näiden tietojen perusteella määritettiin hoitoon hakeutumisen syyt ja yleisyys, taudin ilmaantuvuus ja riskitekijät, sekä sairaalahoidot ja kuolleisuus. Lisäksi vakavan ripulitaudin aiheuttamien komplikaatioiden (suolentukkeuma - intussusception) esiintyvyyttä ja ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä arvioitiin takautuvasti sairaalojen potilaskertomustietojen avulla. Tutkimusten tavoitteena oli muodostaa kattava kuva rotavirustaudin epidemiologiasta, jota voidaan jatkotutkimuksissa käyttää vertailukohtana arvioitaessa rotavirusrokotusohjelman kansanterveydellistä vaikuttavuutta Keniassa.
Väitöskirja koostuu neljästä alkuperäistutkimuksesta (I-IV). Väestöpohjaisessa kenttätutkimuksessa (I) haastateltiin ensin 1 043 alle viiden vuoden ikäisen lapsen huoltajaa (yleensä äitiä) poikkileikkaustutkimuksessa (huhti–toukokuu 2007) lasten ripulitauteihin liittyvän hoitoon hakeutumisen käytäntöjen määrittämiseksi (ripulin määritelma ≥ 3 loysaa ulostetta 24 tunnin aikana). Taman jalkeen yli 20 000:n lapsen huoltajia haastateltiin viidessä peräkkäisessä poikkileikkaustutkimuksessa toukokuun 2009 ja joulukuun 2010 välisenä aikana.
Tutkimuksessa (II) tunnistettiin sairaalahoitoon tulleet potilaat, joilla oli äkillinen ripulitauti (akuutti gastroenteriitti, AGE) - potilaalla ripuli ja/tai yksi/useampi selittämätön oksenteluepisodi seitsemän päivän sisällä sairaalaan tulosta. Tutkimuksessa määritettiin sairaalahoitoa vaativan akuutin gastroenteriitin sekä rotaviruksen aiheuttaman gastroenteriitin (RVAGE) ilmaantuvuudet ja niihin liittyvä kuolleisuus. Nimittäjätiedot saatiin länsi-Kenian terveys- ja demografiatietojen seurantajärjestelmästä (HDSS).
Sairaalapohjaisessa tutkimuksessa (III) selvitettiin rotaviruksen aiheuttaman ripulitaudin riskitekijöitä ja taudinkuvan vakavuutta. Seurannassa tunnistettiin sairaalahoitoon tulleet lapset, joilla oli akuutti, ei-verinen kohtalaisen vakava tai vakava ripulitauti (MSD). Rotavirus taudinaiheuttajana tunnistettiin tutkimuksiin II ja III osallistuneiden lasten ulosteenäytteistä EIA-määrityksellä. Takautuvassa tutkimuksessa (IV) selvitettiin potilaskertomustietojen avulla suolentukkeumaan liittyviä tekijöitä ja tapauskuolleisuutta alle viiden vuoden ikäisillä potilailla, joilla oli diagnosoitu suolentukkeuma 12 Kenialaisessa keskussairaalassa vuosina 2002-2013.
Väestöpohjainen ripulin ilmaantuvuusosuus kahden viikon aikana vaihteli ensimmäisen seurantavuoden (2007) 26%:sta 4–11%:iin vuosina 2009–2010. Alle puolet ripulitautia sairastavista lapsista hoidettiin terveydenhuollon yksiköissä. Huoltajat veivät imeväisikäisiä lapsiaan hoitoon kodin ulkopuolelle merkitsevästi harvemmin kuin vanhempia lapsia. Hoitoon vieminen kodin ulkopuolelle oli kuitenkin yleisempää niillä lapsilla, joiden silmät olivat painuneet sisään kuivumisen takia ripulijakson aikana. Merkittävälle osalle sairaista lapsista annettiin myös vähemmän nestettä ja ruokaa kuin normaalisti, eikä heille tarjottu nestelisää suun kautta (oral rehydration solution - ORS) kotona. Koulutetut äidit antoivat kuitenkin useammin lapsilleen kotona ORS nestettä ja veivät heidät hoitoon
terveydenhuollon yksikköön kuin kouluttamattomat äidit. Akuuttia gastroenteriittiä ja rotavirusripulitautia sairastavien lasten joutuminen sairaalahoitoon oli yleisintä 6– 11 kuukauden iässä. Myös kuolleisuus oli suurin tässä ikäryhmässä. Rotaviruspositiiviset potilaat olivat nuorempia (mediaani-ikä, 8 vs. 13 kuukautta), heillä oli vakavampi tauti ja he joutuivat sairaalahoitoon merkitsevästi useammin kuin ne potilaat, joiden ulosteviljely oli negatiivinen rotaviruksen suhteen. Rotavirusripulin itsenäisiä riskitekijöitä olivat imeväisikä ja runsas oksentelu. Kahdessatoista Kenialaisessa sairaalassa vuosina 2002-2013 hoidetuista suolentukkeumapotilaista kaksi kolmasosaa oli vauvoja, joilla oli ainakin yksi seuraavista oireista: oksentelu, ripuli tai verta ulosteessa. Suolentukkeuman tapauskuolleisuus oli 6,4%. Verrattuna potilaisiin, jotka toipuivat, menehtyneet potilaat olivat nuorempia, heillä oli kuumetta ja he tulivat hoitoon myöhemmin oireiden puhkeamisen jälkeen. Heitä oli myös hoidettu kirurgisesti useammin kuin taudista selviytyneitä.
Yhteenvetona tämän tutkielman tutkimukset osoittavat, että lasten akuutti ripulitauti ja etenkin rotaviruksen aiheuttama vaikeaoireinen ripuli ovat merkittävä kansanterveysongelma Kenialaisten pikkulasten keskuudessa. Terveydenhuollon piiriin tulevat tautitapaukset ovat kuitenkin vain jäävuoren huippu. Siksi on huolestuttavaa, että monien lasten huoltajat viivyttivät hoitoon hakeutumista ripuliepisodin alettua ja jopa vähensivät nesteen ja ruoan antamista. Myös suolentukkeumaan kuolleiden potilaiden hoitoon hakeutuminen oireiden alkamisen jälkeen oli viivästynyt. Tutkimukset vahvistivat gastroenteriitin, rotavirusripuliin ja suolentukkeumaan liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden olevan yleisintä imeväisiässä.
Tulokset tukivat Kenian terveysministeriön päätöstä aloittaa rotavirusrokotusohjelma heinäkuussa 2014. Ne ovat myös linjassa Maailman Terveysjärjestön (WHO) suosituksen kanssa, jonka mukaan rotavirusrokotteet tulee antaa kuuden ja kymmenen viikon ikäisenä. Näin lapset saavat rokotteet ennen kuin taudin ilmaantuvuus on Keniassa huipussaan. Kokonaisuutena väitöskirjan tutkimusten tulokset muodostavat kattavan perustason, johon vertaamalla Kenian rotavirusrokotusohjelman väestötason vaikuttavuutta rotavirustaudin esiintyvyyteen, riskitekijöihin ja komplikaatioiden yleisyyteen voidaan jatkotutkimuksissa täsmällisesti arvioida. Tutkimusten perusteella arvioinneissa ja ehkäisyohjelmissa on erityisesti otettava huomioon havainnot vakavasti sairastuneiden lasten huoltajien terveydenhuoltoon hakeutumisen käytännöistä ja hoidon viivästymisestä. Jatkuva väestöpohjainen seuranta on avainasemassa rotavirusrokotusohjelman kansanterveydellisen vaikuttavuuden osoittamiseksi Keniassa.
Väitöskirja koostuu neljästä alkuperäistutkimuksesta (I-IV). Väestöpohjaisessa kenttätutkimuksessa (I) haastateltiin ensin 1 043 alle viiden vuoden ikäisen lapsen huoltajaa (yleensä äitiä) poikkileikkaustutkimuksessa (huhti–toukokuu 2007) lasten ripulitauteihin liittyvän hoitoon hakeutumisen käytäntöjen määrittämiseksi (ripulin määritelma ≥ 3 loysaa ulostetta 24 tunnin aikana). Taman jalkeen yli 20 000:n lapsen huoltajia haastateltiin viidessä peräkkäisessä poikkileikkaustutkimuksessa toukokuun 2009 ja joulukuun 2010 välisenä aikana.
Tutkimuksessa (II) tunnistettiin sairaalahoitoon tulleet potilaat, joilla oli äkillinen ripulitauti (akuutti gastroenteriitti, AGE) - potilaalla ripuli ja/tai yksi/useampi selittämätön oksenteluepisodi seitsemän päivän sisällä sairaalaan tulosta. Tutkimuksessa määritettiin sairaalahoitoa vaativan akuutin gastroenteriitin sekä rotaviruksen aiheuttaman gastroenteriitin (RVAGE) ilmaantuvuudet ja niihin liittyvä kuolleisuus. Nimittäjätiedot saatiin länsi-Kenian terveys- ja demografiatietojen seurantajärjestelmästä (HDSS).
Sairaalapohjaisessa tutkimuksessa (III) selvitettiin rotaviruksen aiheuttaman ripulitaudin riskitekijöitä ja taudinkuvan vakavuutta. Seurannassa tunnistettiin sairaalahoitoon tulleet lapset, joilla oli akuutti, ei-verinen kohtalaisen vakava tai vakava ripulitauti (MSD). Rotavirus taudinaiheuttajana tunnistettiin tutkimuksiin II ja III osallistuneiden lasten ulosteenäytteistä EIA-määrityksellä. Takautuvassa tutkimuksessa (IV) selvitettiin potilaskertomustietojen avulla suolentukkeumaan liittyviä tekijöitä ja tapauskuolleisuutta alle viiden vuoden ikäisillä potilailla, joilla oli diagnosoitu suolentukkeuma 12 Kenialaisessa keskussairaalassa vuosina 2002-2013.
Väestöpohjainen ripulin ilmaantuvuusosuus kahden viikon aikana vaihteli ensimmäisen seurantavuoden (2007) 26%:sta 4–11%:iin vuosina 2009–2010. Alle puolet ripulitautia sairastavista lapsista hoidettiin terveydenhuollon yksiköissä. Huoltajat veivät imeväisikäisiä lapsiaan hoitoon kodin ulkopuolelle merkitsevästi harvemmin kuin vanhempia lapsia. Hoitoon vieminen kodin ulkopuolelle oli kuitenkin yleisempää niillä lapsilla, joiden silmät olivat painuneet sisään kuivumisen takia ripulijakson aikana. Merkittävälle osalle sairaista lapsista annettiin myös vähemmän nestettä ja ruokaa kuin normaalisti, eikä heille tarjottu nestelisää suun kautta (oral rehydration solution - ORS) kotona. Koulutetut äidit antoivat kuitenkin useammin lapsilleen kotona ORS nestettä ja veivät heidät hoitoon
terveydenhuollon yksikköön kuin kouluttamattomat äidit. Akuuttia gastroenteriittiä ja rotavirusripulitautia sairastavien lasten joutuminen sairaalahoitoon oli yleisintä 6– 11 kuukauden iässä. Myös kuolleisuus oli suurin tässä ikäryhmässä. Rotaviruspositiiviset potilaat olivat nuorempia (mediaani-ikä, 8 vs. 13 kuukautta), heillä oli vakavampi tauti ja he joutuivat sairaalahoitoon merkitsevästi useammin kuin ne potilaat, joiden ulosteviljely oli negatiivinen rotaviruksen suhteen. Rotavirusripulin itsenäisiä riskitekijöitä olivat imeväisikä ja runsas oksentelu. Kahdessatoista Kenialaisessa sairaalassa vuosina 2002-2013 hoidetuista suolentukkeumapotilaista kaksi kolmasosaa oli vauvoja, joilla oli ainakin yksi seuraavista oireista: oksentelu, ripuli tai verta ulosteessa. Suolentukkeuman tapauskuolleisuus oli 6,4%. Verrattuna potilaisiin, jotka toipuivat, menehtyneet potilaat olivat nuorempia, heillä oli kuumetta ja he tulivat hoitoon myöhemmin oireiden puhkeamisen jälkeen. Heitä oli myös hoidettu kirurgisesti useammin kuin taudista selviytyneitä.
Yhteenvetona tämän tutkielman tutkimukset osoittavat, että lasten akuutti ripulitauti ja etenkin rotaviruksen aiheuttama vaikeaoireinen ripuli ovat merkittävä kansanterveysongelma Kenialaisten pikkulasten keskuudessa. Terveydenhuollon piiriin tulevat tautitapaukset ovat kuitenkin vain jäävuoren huippu. Siksi on huolestuttavaa, että monien lasten huoltajat viivyttivät hoitoon hakeutumista ripuliepisodin alettua ja jopa vähensivät nesteen ja ruoan antamista. Myös suolentukkeumaan kuolleiden potilaiden hoitoon hakeutuminen oireiden alkamisen jälkeen oli viivästynyt. Tutkimukset vahvistivat gastroenteriitin, rotavirusripuliin ja suolentukkeumaan liittyvän sairastuvuuden ja kuolleisuuden olevan yleisintä imeväisiässä.
Tulokset tukivat Kenian terveysministeriön päätöstä aloittaa rotavirusrokotusohjelma heinäkuussa 2014. Ne ovat myös linjassa Maailman Terveysjärjestön (WHO) suosituksen kanssa, jonka mukaan rotavirusrokotteet tulee antaa kuuden ja kymmenen viikon ikäisenä. Näin lapset saavat rokotteet ennen kuin taudin ilmaantuvuus on Keniassa huipussaan. Kokonaisuutena väitöskirjan tutkimusten tulokset muodostavat kattavan perustason, johon vertaamalla Kenian rotavirusrokotusohjelman väestötason vaikuttavuutta rotavirustaudin esiintyvyyteen, riskitekijöihin ja komplikaatioiden yleisyyteen voidaan jatkotutkimuksissa täsmällisesti arvioida. Tutkimusten perusteella arvioinneissa ja ehkäisyohjelmissa on erityisesti otettava huomioon havainnot vakavasti sairastuneiden lasten huoltajien terveydenhuoltoon hakeutumisen käytännöistä ja hoidon viivästymisestä. Jatkuva väestöpohjainen seuranta on avainasemassa rotavirusrokotusohjelman kansanterveydellisen vaikuttavuuden osoittamiseksi Keniassa.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [4754]