Sentinel Lymph Node Method in Vulvar and Ovarian Cancer : Reflections on lymphatic spread and its prediction
Nyberg, Reita (2017)
Nyberg, Reita
Tampere University Press
2017
Synnytys- ja naistentautioppi - Obstetrics and Gynaecology
Lääketieteen ja biotieteiden tiedekunta - Faculty of Medicine and Life Sciences
This publication is copyrighted. You may download, display and print it for Your own personal use. Commercial use is prohibited.
Väitöspäivä
2017-11-24
Julkaisun pysyvä osoite on
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-0539-0
https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-0539-0
Tiivistelmä
Imusolmukelevinneisyys on yksi tärkeimmistä ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä gynekologisissa syövissä. Siksi sen kartoittaminen on tärkeä osa niin syövän diagnostiikkaa kuin hoidon suunnitteluakin. Vartijaimusolmuke on ensimmäinen imusolmuke, joka ottaa vastaan kasvaimesta tulevan imunesteen, ja on siksi suurimmassa riskissä syövän etäpesäkkeiden suhteen. Vartijaimusolmukemenetelmässä paikallistamalla ja poistamalla vartijaimusolmuke tutkittavaksi on mahdollista määrittää alueellisten imusolmukkeiden tila syövän levinneisyyden suhteen ilman laajoja imusolmukepoistoja.
Vuosina 2001-2004 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa oltiin ottamassa käyttöön uutta vartijaimusolmukemenetelmää ulkosynnytinsyövän hoidossa. Vartijaimusolmuke pyrittiin paikantamaan sinivärin ja radioisotoopin avulla 47 potilaalta syövän kliinisestä levinneisyydestä huolimatta. Vartija poistettiin näytteeksi erikseen, minkä jälkeen tehtiin täydellinen imusolmukkeiden poisto. Väitöskirjatyön ensimmäisessä osiossa leikkauskertomukset käytiin takautuvasti läpi, ja vartijaimusolmukkeiden ja muiden imusolmukkeiden PAD-vastauksia verrattiin toisiinsa löytymisosuuden ja menetelmän luotettavuuden määrittämiseksi. Yhdistetyn menetelmän löytymisosuus alkuvaiheen ulkosynnytinsyövässä oli 100 %, eikä vääriä negatiivisia vartijaimusolmukkeita ollut. Vartijaimusolmukemenetelmä ennusti imusolmukemetastaasit oikein alkuvaiheen ulkosynnytinsyövässä.
Saman potilasryhmän kudosnäytteitä käytettiin takautuvassa analyysissa, jossa pyrittiin selvittämään pahanlaatuisten ulkosynnytinkasvainten ja vartijaimusolmuke-etäpesäkkeiden lymfangiogeneesin yhteyttä kirurgiseen levinneisyyteen ja taudinkulkuun. 44 kasvainnäytettä ja 17 metastaattista vartijaimusolmuketta tutkittiin immunohistokemiallisin menetelmin. 67 % pahanlaatuisista ulkosynnytinkasvaimista ilmensi invasiivisilla reuna-alueillaan imutiekasvutekijä VEGF-C:tä ja sama ilmiö havaittiin myös 76 %:ssa vartijaimusolmukemetastaaseja. VEGF-C:n ilmentyminen kasvaimissa ei yhdistynyt merkitsevästi korkeampaan levinneisyysluokitukseen, vartijaimusolmuke-etäpesäkkeiden esiintymiseen, korkeampaan uusiutumisriskiin tai huonompaan ennusteeseen, vaikkakin joitakin trendejä havaittiin. VEGF-C:n ilmentymisen puuttuminen vartijaimusolmuke-etäpesäkkeessä saattaisi toimia
merkkinä puhtaista alueellista imusolmukkeista, mutta tämä löydös tulisi varmistaa suuremmassa aineistossa.
Toinen aihepiiri tutkimuksessa oli vartijaimusolmukemenetelmän kehittäminen leikkauksenaikaiseen käyttöön munasarjasyövän hoidossa. Kuusitoista korkean riskin kohtusyöpäleikkaukseen tulevaa naista rekrytoitiin ensin prospektiiviseen pilottitutkimukseen. Leikkauksen alussa siniväriä ja isotooppia ruiskutettiin toiseen normaaliin munasarjaan. Kohdun ja sivuelinten poiston jälkeen siniseksi värjäytyneet ja säteilevät imusolmukkeet paikannettiin imusolmukepoistojen aikana. Yhdistetyllä menetelmällä pystyttiin paikantamaan 1-3 vartijaa 94 %:lla potilaista. Kaikki vartijat löytyivät aortan vierusalueilta. Vasemman munasarjan vartijat sijaitsivat useimmiten alemman suolilievevaltimon (IMA) tason yläpuolella (64 %), kun taas lähes kaikki oikean munasarjan vartijat (94 %) sijaitsivat tämän tason alapuolella (p=0.001). Yksi potilas sai leikkauksen aikana siniväristä allergisen reaktion, joka hoidettiin. Pilottitutkimus vahvisti, että munasarjan vartijaimusolmukkeet olivat paikannettavissa käyttämällä tavanomaisia merkkiaineita leikkauksen aikana. Nämä tulokset johtivat jatkotutkimukseen varsinaisessa kohdeväestössä.
Viimeistä osatyötä varten prospektiiviseen tutkimukseen rekrytoitiin 20 naista, joilla oli todettu avoleikkausta vaativa munasarjakasvain eikä maligniteetin leviämistä kasvaimen ulkopuolelle epäilty. Siniväriä ja isotooppia ruiskutettiin munasarjakasvaimen viereen munasarjaliepeeseen joka leikkauksen alussa. Jos kasvain osoittautui hyvänlaatuiseksi eikä radikaalia leikkausta tarvittu, vartijaimusolmukkeet paikannettiin vatsakalvon läpi. Jos imusolmukepoistoja tarvittiin, kaikki vartijaimusolmukkeet paikannettiin ja poistettiin erikseen näytteeksi vatsakalvon takaisen tilan avaamisen jälkeen ennen imusolmukepoistoja. Vartijaimusolmukkeiden PAD-vastauksia verrattiin muiden imusolmukkeiden vastauksiin. Löytymisosuus yhdistetyllä menetelmällä oli 100 % ja joka potilaalta löydettiin 1-3 vartijaimusolmuketta. Suurin osa vartijoista sijaitsi aortan vierusalueilla joko yksin (60 %) tai yhdessä lantiosta löytyneiden vartijoiden kanssa (30 %). Vain 10 % vartijoista sijaitsi yksinään lantion imusolmukealueilla. Kolmelle potilaalle tehtiin täydelliset imusolmukepoistot, ja näistä yhdellä oli etäpesäkkeitä poistetuissa imusolmukkeissa. Positiivinen vartijaimusolmuke ennusti oikein hänen imusolmukelevinneisyytensä. Tulosten perusteella vartijaimusolmukemenetelmän tutkimista alkuvaiheen munasarjasyövän hoidossa kannattaa ehdottomasti jatkaa.
Vuosina 2001-2004 Tampereen yliopistollisessa sairaalassa oltiin ottamassa käyttöön uutta vartijaimusolmukemenetelmää ulkosynnytinsyövän hoidossa. Vartijaimusolmuke pyrittiin paikantamaan sinivärin ja radioisotoopin avulla 47 potilaalta syövän kliinisestä levinneisyydestä huolimatta. Vartija poistettiin näytteeksi erikseen, minkä jälkeen tehtiin täydellinen imusolmukkeiden poisto. Väitöskirjatyön ensimmäisessä osiossa leikkauskertomukset käytiin takautuvasti läpi, ja vartijaimusolmukkeiden ja muiden imusolmukkeiden PAD-vastauksia verrattiin toisiinsa löytymisosuuden ja menetelmän luotettavuuden määrittämiseksi. Yhdistetyn menetelmän löytymisosuus alkuvaiheen ulkosynnytinsyövässä oli 100 %, eikä vääriä negatiivisia vartijaimusolmukkeita ollut. Vartijaimusolmukemenetelmä ennusti imusolmukemetastaasit oikein alkuvaiheen ulkosynnytinsyövässä.
Saman potilasryhmän kudosnäytteitä käytettiin takautuvassa analyysissa, jossa pyrittiin selvittämään pahanlaatuisten ulkosynnytinkasvainten ja vartijaimusolmuke-etäpesäkkeiden lymfangiogeneesin yhteyttä kirurgiseen levinneisyyteen ja taudinkulkuun. 44 kasvainnäytettä ja 17 metastaattista vartijaimusolmuketta tutkittiin immunohistokemiallisin menetelmin. 67 % pahanlaatuisista ulkosynnytinkasvaimista ilmensi invasiivisilla reuna-alueillaan imutiekasvutekijä VEGF-C:tä ja sama ilmiö havaittiin myös 76 %:ssa vartijaimusolmukemetastaaseja. VEGF-C:n ilmentyminen kasvaimissa ei yhdistynyt merkitsevästi korkeampaan levinneisyysluokitukseen, vartijaimusolmuke-etäpesäkkeiden esiintymiseen, korkeampaan uusiutumisriskiin tai huonompaan ennusteeseen, vaikkakin joitakin trendejä havaittiin. VEGF-C:n ilmentymisen puuttuminen vartijaimusolmuke-etäpesäkkeessä saattaisi toimia
merkkinä puhtaista alueellista imusolmukkeista, mutta tämä löydös tulisi varmistaa suuremmassa aineistossa.
Toinen aihepiiri tutkimuksessa oli vartijaimusolmukemenetelmän kehittäminen leikkauksenaikaiseen käyttöön munasarjasyövän hoidossa. Kuusitoista korkean riskin kohtusyöpäleikkaukseen tulevaa naista rekrytoitiin ensin prospektiiviseen pilottitutkimukseen. Leikkauksen alussa siniväriä ja isotooppia ruiskutettiin toiseen normaaliin munasarjaan. Kohdun ja sivuelinten poiston jälkeen siniseksi värjäytyneet ja säteilevät imusolmukkeet paikannettiin imusolmukepoistojen aikana. Yhdistetyllä menetelmällä pystyttiin paikantamaan 1-3 vartijaa 94 %:lla potilaista. Kaikki vartijat löytyivät aortan vierusalueilta. Vasemman munasarjan vartijat sijaitsivat useimmiten alemman suolilievevaltimon (IMA) tason yläpuolella (64 %), kun taas lähes kaikki oikean munasarjan vartijat (94 %) sijaitsivat tämän tason alapuolella (p=0.001). Yksi potilas sai leikkauksen aikana siniväristä allergisen reaktion, joka hoidettiin. Pilottitutkimus vahvisti, että munasarjan vartijaimusolmukkeet olivat paikannettavissa käyttämällä tavanomaisia merkkiaineita leikkauksen aikana. Nämä tulokset johtivat jatkotutkimukseen varsinaisessa kohdeväestössä.
Viimeistä osatyötä varten prospektiiviseen tutkimukseen rekrytoitiin 20 naista, joilla oli todettu avoleikkausta vaativa munasarjakasvain eikä maligniteetin leviämistä kasvaimen ulkopuolelle epäilty. Siniväriä ja isotooppia ruiskutettiin munasarjakasvaimen viereen munasarjaliepeeseen joka leikkauksen alussa. Jos kasvain osoittautui hyvänlaatuiseksi eikä radikaalia leikkausta tarvittu, vartijaimusolmukkeet paikannettiin vatsakalvon läpi. Jos imusolmukepoistoja tarvittiin, kaikki vartijaimusolmukkeet paikannettiin ja poistettiin erikseen näytteeksi vatsakalvon takaisen tilan avaamisen jälkeen ennen imusolmukepoistoja. Vartijaimusolmukkeiden PAD-vastauksia verrattiin muiden imusolmukkeiden vastauksiin. Löytymisosuus yhdistetyllä menetelmällä oli 100 % ja joka potilaalta löydettiin 1-3 vartijaimusolmuketta. Suurin osa vartijoista sijaitsi aortan vierusalueilla joko yksin (60 %) tai yhdessä lantiosta löytyneiden vartijoiden kanssa (30 %). Vain 10 % vartijoista sijaitsi yksinään lantion imusolmukealueilla. Kolmelle potilaalle tehtiin täydelliset imusolmukepoistot, ja näistä yhdellä oli etäpesäkkeitä poistetuissa imusolmukkeissa. Positiivinen vartijaimusolmuke ennusti oikein hänen imusolmukelevinneisyytensä. Tulosten perusteella vartijaimusolmukemenetelmän tutkimista alkuvaiheen munasarjasyövän hoidossa kannattaa ehdottomasti jatkaa.
Kokoelmat
- Väitöskirjat [4772]